朱建，丁建東，陸靜，湯成春，童嘉毅，戴啟明，張曉黎，鞠翔，章曉國，馬根山

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

心房纖顫(房顫)是常見的心律失常之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而顯著增加，其中80歲以上人群發(fā)病率可達(dá)13%。鑒于該疾病可引起體循環(huán)血栓栓塞等并發(fā)癥，因此有必要予以抗凝治療。華法林的療效確切且價格便宜，是房顫患者預(yù)防腦卒中的主要用藥，但其治療窗窄，療效受多種食物和藥物的影響，存在抗凝不足或出血的風(fēng)險。同時，在無禁忌證的情況下患者需終身服用華法林，并采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)進(jìn)行監(jiān)測及調(diào)整劑量。新型口服抗凝藥，如達(dá)比加群和利伐沙班的抗凝效果不劣于華法林，但價格昂貴，盡管不需長期監(jiān)測INR，但仍有出血的風(fēng)險[1- 2]。

研究[3]表明，90%以上的非瓣膜性房顫患者的血栓來自于左心耳。房顫時，心房無法節(jié)律性收縮,使得左心耳內(nèi)血流緩慢、排空降低，進(jìn)而造成血流淤滯和血栓。當(dāng)血栓隨著體循環(huán)進(jìn)入腦血管中，可造成腦組織缺血缺氧，引發(fā)腦卒中。該發(fā)現(xiàn)為有抗凝禁忌證、出血風(fēng)險大和依從性差的患者腦動脈栓塞的預(yù)防提供了新的治療思路——左心耳封堵。近年來，該療法已用于臨床，并越來越受到重視。我院2014年9月至2016年6月采用Watchman封堵器完成左心耳封堵術(shù)12例，我們將對患者的隨訪情況作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患者年齡59～87歲，平均為(72.1±8.2)歲，其中陣發(fā)性和持續(xù)性房顫各6例，射血分?jǐn)?shù)為48%～74%，具體情況見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非瓣膜性房顫患者，年齡≥18歲，病史≥3個月；(2) CHA2DS2- VASc卒中風(fēng)險評分≥2分；(3) HAS- BLED出血風(fēng)險評分≥3分，出血風(fēng)險高和(或)存在口服抗凝藥物禁忌證或依從性差。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 瓣膜性心臟病和感染性心內(nèi)膜炎。(2) 存在活動性出血，無法進(jìn)行后續(xù)的抗凝和抗血小板治療。(3) 造影劑過敏。(4) 經(jīng) 食管超聲心動圖檢查顯示左心室收縮功能顯著減弱，射血分?jǐn)?shù)≤35%；左心房內(nèi)可見附壁血栓或濃密的“云霧狀”緩慢血流；左心耳開口最大直徑<17 mm或>31 mm；房間隔結(jié)構(gòu)異常。

表112例左心耳封堵患者的相關(guān)資料

病例性別年齡LVEF/%左心房大小/mm3房顫性質(zhì)CHA2DS2-VASc評分HAS-BLED評分1男59684.0×6.9×5.9陣發(fā)性552男73624.9×7.9×6.8持續(xù)性433女68744.2×8.7×6.5陣發(fā)性644男66664.4×8.3×6.5持續(xù)性325女87585.6×7.6×6.4陣發(fā)性436女68687.2×8.3×6.9持續(xù)性637男74486.5×9.4×7.4持續(xù)性338男80505.8×10.1×8.6持續(xù)性759女73635.3×8.4×7.0陣發(fā)性4310女66643.6×7.4×6.8陣發(fā)性5411女69565.4×8.7×7.1陣發(fā)性3212男85595.4×8.0×7.2持續(xù)性53

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能等實驗室檢查。完善經(jīng)食管超聲心動圖檢查，排除左心房血栓的形成，明確左心耳的形態(tài)及大小，從0°、45°、90°和135°四個角度測量左心耳的直徑和深度，以測得的最大直徑為參考，選擇封堵器尺寸。完善心臟計算機(jī)斷層成像造影(CTA)檢查，測量左心耳形態(tài)和左心房大小(前后徑×左右徑×上下徑，mm3)。對左心耳最大直徑滿足17～31 mm 的患者行左心耳封堵術(shù)。術(shù)前常規(guī)服用口服抗凝藥；服華法林的患者維持INR在2.0～3.0之間，如不達(dá)標(biāo)，至少予低分子肝素皮下注射3 d。術(shù)前詳細(xì)告知患者左心耳封堵術(shù)的目的、方法及存在的風(fēng)險，患者均表示了解并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

(1) 患者取平臥位，全身麻醉，氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾后，分別穿刺右橈動脈(監(jiān)測有創(chuàng)血壓)和右股靜脈；(2) 置入食管超聲探頭，于不同平面檢視左心耳結(jié)構(gòu)，并測量入口長、短徑及深徑；(3) 經(jīng)股靜脈置入14 F輸送鞘，經(jīng)下腔靜脈將房間隔穿刺鞘送至房間隔后下部，在食管超聲引導(dǎo)下穿刺房間隔，置入左心房導(dǎo)絲至左上角的左心耳；(4) 拔除房間隔穿刺針，沿著導(dǎo)絲將6F豬尾導(dǎo)管送至左心耳，于右前斜30°、頭位20°和足位20°行左心耳造影，進(jìn)一步明確左心耳結(jié)構(gòu)并測量其入口長、短徑及深徑，描繪左心耳輪廓于顯示器屏幕，并選擇合適規(guī)格的Watchman封堵器；(5) 更換加硬導(dǎo)絲，裝配封堵器于輸送桿頂端，送封堵器至左心耳，當(dāng)輸送桿與14 F輸送鞘遠(yuǎn)端不透X線的標(biāo)記環(huán)吻合后，停止推進(jìn)輸送系統(tǒng)，并將輸送鞘后撤5 mm左右，與輸送系統(tǒng)外鞘近端鎖定；(6) 緩慢同步后撤輸送鞘及輸送桿，置入封堵器，使Watchman封堵器自膨脹并封堵在左心耳頸部；(7) 行推拉試驗，確認(rèn)封堵器固定良好；再次造影，確認(rèn)封堵器位置良好、左心耳完整封閉且無明顯殘余血流后，釋放封堵器,移除輸送桿(見圖1)；(8) 術(shù)畢縫扎右股靜脈，局部加壓包扎，麻醉復(fù)蘇。

A.左心耳封堵前造影；B.左心耳封堵器定位造影；C.封堵器釋放后

圖1左心耳封堵術(shù)

2 結(jié) 果

2.1 左心耳封堵術(shù)相關(guān)參數(shù)

12例患者均成功置入Watchman封堵器，測得的左心耳開口最大直徑范圍為21～27 mm，深度為26～47 mm，選用的Watchman封堵器規(guī)格有24、27、30和33 mm，透視時間為16～43 min，平均(22.92±8.11) min。術(shù)中左心房造影和經(jīng)食管超聲心動圖均提示,封堵器位置良好，左心耳內(nèi)無明顯殘余血流。

2.2 術(shù)后用藥及隨訪

術(shù)后首先予以華法林口服抗凝45 d，直至封堵器表面內(nèi)皮化形成，定期復(fù)查INR并將其控制在2.0～3.0范圍內(nèi)。然后予以阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg每日1次，連續(xù)4.5個月；最后停用氯吡格雷，單用阿司匹林100 mg，每日1次長期治療。

術(shù)后45 d、3個月、6個月、1年和兩年進(jìn)行隨訪，平均隨訪(2.12±0.58)年，患者無明顯出血、腦卒中、死亡等不良事件發(fā)生。經(jīng)食管超聲心動圖復(fù)查提示，左心耳封堵器位置良好，無脫落和移位發(fā)生；10例患者左心耳內(nèi)無殘余血流，2例患者左心耳內(nèi)可見微量殘余血流(<2 mm)。

3 討 論

目前，抗凝藥物仍是非瓣膜性房顫患者預(yù)防腦卒中的主要方法，而對于同時存在高出血風(fēng)險的患者，左心耳封堵術(shù)獲得越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。左心耳封堵術(shù)治療效果、安全性和可行性得到了PROTECT- AF、PREVAIL[4]和EWOLUTION[5]等多項多中心的大型臨床研究的證實。其中EWOLUTION臨床注冊研究入選1 000 余例房顫患者，均同時存在卒中高風(fēng)險和出血高風(fēng)險，行左心耳封堵術(shù)成功率達(dá)到98.5%，隨訪1年證實，其預(yù)防卒中效果比口服抗凝藥更好，且出血發(fā)生率顯著降低。

我院在使用Watchman封堵器行左心耳封堵術(shù)方面已具備一定的臨床經(jīng)驗，在前期外籍專家的指導(dǎo)下及后期獨立探索中掌握了該介入治療的適應(yīng)證和操作要點[6- 7]。行左心耳封堵術(shù)過程中，操作者在置入封堵器后立即行左心房造影和經(jīng)食管超聲心動圖檢查，結(jié)果均提示封堵器位置良好，左心耳內(nèi)無明顯殘余分流。術(shù)中患者均無大出血、心包填塞、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后階段性地予以抗凝和抗血小板治療，以45 d、3個月、6個月、1年和兩年的頻率進(jìn)行隨訪，患者均未訴有明顯出血、腦卒中等不良事件發(fā)生，復(fù)查經(jīng)食管超聲心動圖均未見左心耳內(nèi)有明顯殘余分流。

左心耳封堵術(shù)的要點在于在經(jīng)食管超聲心動圖的指引下準(zhǔn)確測量左心耳的最大開口徑和深度，選擇大于左心耳最大開口直徑10%～20%的封堵器，并規(guī)范封堵器的置入流程。我們的經(jīng)驗是，在開展這種新療法的早期，術(shù)前主要術(shù)者要一起模擬操作流程，對可能發(fā)生的并發(fā)癥要有預(yù)案；嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，抗凝治療要充分；左心耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，壁薄，需規(guī)范操作，動作要輕柔，謹(jǐn)防心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

今年3月以來，我院開始使用國產(chǎn)LAmbre左心耳封堵器行左心耳封堵，已完成5例，其中2例同時行房顫射頻消融治療，均取得了成功，無出血、腦卒中等并發(fā)癥，目前仍在隨訪中。左心耳形態(tài)多變，個體差異非常大，而LAmbre封堵器型號多，靈活性大，收放自如，更適應(yīng)左心耳的特點，可以預(yù)見其廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，隨著左心耳封堵裝置的進(jìn)步和左心耳封堵術(shù)的有效性和安全性的提高，以及越來越多的臨床證據(jù)，左心耳封堵術(shù)已經(jīng)被寫入國內(nèi)外多個房顫治療指南，未來有望成為具有抗凝禁忌證或依從性差的非瓣膜性房顫患者預(yù)防腦卒中等血栓栓塞并發(fā)癥的首選治療方案。隨著更多種類和規(guī)格的封堵器問世，有必要進(jìn)行長期的大樣本的臨床試驗進(jìn)一步證實其遠(yuǎn)期臨床治療效果和安全性，優(yōu)化封堵器的選擇和使用。