夏琨，孫東明，張勇，蔡珊珊

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430019)

小兒心律失常是兒科的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患兒的健康[1]。有研究認為，小兒出現(xiàn)心律失常多為良性的，常見室性早搏和房性早搏，再加上兒科用藥限制較多，給予心肌營養(yǎng)治療即可[2]。也有研究認為，小兒心律失常因為無明顯的臨床癥狀而容易被家長或臨床醫(yī)師忽略，被診斷時已存在循環(huán)功能障礙，應該采用美托洛爾等β受體阻滯劑治療，且美托洛爾具有療效確切和副作用少等優(yōu)點[3]。小兒心律失常常伴隨不同程度的血清心肌酶及炎癥因子紊亂[4]，美托洛爾對血清心肌酶及炎癥因子紊亂的影響目前報道較少，本研究就美托洛爾對心律失常小兒血清心肌酶及炎癥因子水平的影響進行觀察，為美托洛爾的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院兒科2014年6月至2017年4月收治的符合小兒急性心律失常臨床診斷標準[5]并確診為急性心律失常的患兒105例，以就診號尾數(shù)的奇偶性分為對照組(51例)和觀察組(54例)。兩組的性別、年齡和心律失常類型等方面具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會批準。

1.2 排除標準

并發(fā)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預激綜合征、Ⅱ度及以上的房室傳導阻滯和心房顫動者；腦、肺、肝和腎功能嚴重障礙者；對本研究中使用的藥物過敏者排除本研究。

1.3 治療方法

對照組給予輔酶Q10(規(guī)格：10 mg·粒-1，上海新亞藥業(yè)閔行有限公司)1片·次-1，飯后服用，每天3次；維生素C注射液(規(guī)格：0.5 g·支-1，河南潤弘制藥股份有限公司)，250 mg·次-1，每天3次，1,6- 二磷酸果糖(規(guī)格：5 g∶50 ml，意大利福斯卡瑪生化制藥公司)。觀察組給予美托洛爾緩釋片(規(guī)格：47.5 mg·片-1，瑞典阿斯利康公司)，2片·次-1，每天1次。兩組均連續(xù)用藥8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清心肌酶 采用URIT- 810型半自動生化分析儀(上海恒盛醫(yī)療器械有限公司)測定兩組患兒治療前后外周血肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK- MB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。試劑盒均購自上海潤裕生物科技有限公司。

1.4.2 炎癥因子 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法檢測兩組患兒治療前后空腹外周血的C- 反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF- α)、白介素- 6(IL- 6)和白介素- 8(IL- 8)水平。試劑盒均購自上海研生實業(yè)有限公司。

1.4.3 心率變異指標 根據(jù)24 h心電圖結(jié)果進行分析整理，記錄竇性心搏RR間期標準差(SDNN)、5 min竇性心搏RR間期標準差均值(SDNNI)、5 min竇性心搏RR間期均值標準差(SDANN)、相鄰竇性心搏RR間期差值均方根(RMSSD)、相鄰竇性心搏RR間期差值4 h>50 ms所占比例(PNN50)。

1.4.4 早搏療效判斷 顯效：早搏數(shù)較治療前降低>90%；有效：早搏數(shù)較治療前降低50%～90%；無效：出現(xiàn)新的心律失常，心律失常呈現(xiàn)增多，治療前后早搏數(shù)降低程度<50%?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 臨床療效判斷 顯效：氣短、心悸等癥狀與體征消失或明顯改善(癥狀等級降低“++”及以上)；有效：癥狀改善(等級降低“+”)；無效：癥狀無改善甚至加重(癥狀等級無降低甚至增加)。

1.4.6 不良反應 記錄兩組患兒治療期間竇性心動過緩、室顫、心力衰竭和低血壓等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒的的性別、年齡、心律失常類型和心功能等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患兒的一般情況比較

組 別n性別/例男女年齡/歲心律失常類型/例心功能/例室性早搏房性早搏Ⅱ、Ⅲ級Ⅳ級對照組5134177.5±2.924273912觀察組5435197.7±1.829253519

2.2 治療前后兩組患兒外周血心肌酶水平比較

治療后，兩組患兒外周血心肌酶CK、LDH、CK- MB、ALT和AST均有不同程度地降低(P<0.05)，與對照組比較，觀察組CK、LDH、CK- MB、ALT和AST降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患兒外周血心肌酶水平比較U·L-1

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 治療前后兩組患兒外周血炎癥因子比較

治療后，兩組患兒外周血炎癥因子均有不同程度的降低(P<0.05)，與對照組比較，觀察組炎癥因子降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3治療前后兩組患兒外周血炎癥因子比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.4 治療前后兩組患兒心率變異情況比較

與對照組比，觀察組SDNN、SDNNI、SDANN、RMSSD和PNN50升高明顯(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患兒早搏改善情況比較

兩組均無死亡病例。對照組早搏療效的顯效、有效、無效和總有效分別為26、15、10和41例(80.39%)，觀察組分別為35、16、3和51例(94.44%)，與對照組比較，觀察組的早搏療效更好(χ2=4.774,P=0.029)。

2.6 兩組患兒臨床療效比較

對照組臨床顯效、有效、無效和總有效分別為23、17、11和40例(78.43%)，觀察組分別為32、19、3和51例(94.44%)，與對照組比，觀察組的臨床療效更好(χ2=5.820，P=0.016)。

表4治療前后兩組患兒心率變異情況比較

組 別n時間SDNN/msSDNNI/msSDANN/msRMSSD/msPNN50/%對照組51治療前86.5±21.532.4±9.882.4±24.519.5±3.44.5±0.4治療后130.6±30.9a45.6±10.5a123.6±29.8a22.5±4.6a8.2±0.7a觀察組54治療前86.9±20.932.8±9.783.0±23.719.6±3.84.3±0.6治療后145.2±31.8ab50.2±11.6ab135.9±30.5ab24.8±5.2ab8.6±0.9ab

與同時治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.7 兩組不良反應比較

對照組發(fā)生竇性心動過緩2例、室顫2例和心力衰竭1例，停藥后自行恢復。觀察組發(fā)生低血壓1例，對癥處理恢復正常。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

對小兒心律失常的治療有學者認為，小兒心律失常多為良性，預后良好，應給予心肌營養(yǎng)藥，另外，抗心律失常藥也常伴“致心律失常作用”或心外不良反應等問題[2]。也有學者認為，絕大多數(shù)小兒心律失常需要抗心律失常藥物治療，在用藥慎重的前提下，獲得最大的治療效果，又可降低藥物對機體的損害。美托洛爾可基本滿足上述要求，不僅抗心律失常療效確切且不良反應較少。本研究顯示，與給予心肌營養(yǎng)藥的對照組比較，觀察組給予美托洛爾有助于機體恢復并維持竇性心律，療效明顯提高，不良反應也較少。美托洛爾抗小兒心律失常的機制有以下幾方面[5- 6]：(1) 作為高選擇性1受體阻滯劑，美托洛爾可減慢心率和降低異位起搏點頻率，推遲房室結(jié)與房室旁道興奮傳導，提高心肌缺血室顫閾值，降低缺血心肌細胞耗氧量，減少心肌細胞凋亡，改善心室壁局部異常節(jié)段收縮功能，而不會引起循環(huán)功能障礙；(2) 美托洛爾可降低血漿兒茶酚胺水平，降低兒茶酚胺引發(fā)的Ca2+內(nèi)流，預防心肌內(nèi)Ca2+超載，阻斷過度興奮的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低竇房結(jié)律性；(3) 美托洛爾還可顯著降低血壓，對運動引起的血壓升高也有降壓效果，藥效可持續(xù)>24 h，間接改善了腎功能，降低心臟前負荷，改善心功能；(4) 美托洛爾不影響應激狀態(tài)下體內(nèi)電解質(zhì)水平，不影響血管擴張，對支氣管平滑肌的收縮作用較弱，對呼吸的影響較小，對胎兒也無明顯的致畸形和致突變作用，因此具有較高的安全性。

心肌酶在心肌細胞內(nèi)含量豐富，當心肌受損時心肌酶進入血液，致使血清心肌酶水平增高。本研究結(jié)果顯示，美托洛爾可顯著降低血清心肌酶水平，可能與美托洛爾可抑制激活的受體、改善心肌酶及心肌肌鈣蛋白指標、降低患兒的心率、減少心肌細胞的耗氧量和負荷以及保護心臟的作用有關(guān)[7- 9]。