夏曉芹，盧慶暉，彭愛霞，許瑤，張家杰，張松青

(中山大學附屬東華醫(yī)院 新生兒科，廣東 東莞 523110)

隨著產(chǎn)科和新生兒急救醫(yī)學的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是極低和超低出生體重兒的存活率逐步提高，這些患兒病情危重，需隨時保持靜脈通道通暢，以便及時使用急救藥物、血制品、高滲營養(yǎng)液體，以及監(jiān)測血流動力學。經(jīng)臍靜脈中心置管作為一種新生兒科中心靜脈置管技術(shù)，為提高搶救及治療成功率、減輕患兒反復靜脈穿刺提供了另一途徑[1- 2]。作者總結(jié)了早產(chǎn)低出生體重兒經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的臨床應(yīng)用情況，并與同期應(yīng)用經(jīng)外周中心靜脈置管進行了綜合比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2014年2月至2017年7月我院新生兒科的早產(chǎn)低出生體重兒。入選標準：出生體重<2 500 g、胎齡≤36周，出生后存在嚴重疾病或體重低，需要長期行腸道外營養(yǎng)的新生兒；排除標準：合并臍部畸形、腹膜炎的新生兒。

1.2 方法

1.2.1 臍靜脈置管指征 生后需行中心靜脈壓監(jiān)測，緊急靜脈輸液或給藥，須長時間保留中心靜脈通路以及換血或部分換血的患兒。

1.2.2 置管方法及中心靜脈置管成功標準 (1) 臍靜脈置管(umbilical vein catheterization,UVC)方法[3]。 患兒置于遠紅外保暖臺上或嬰兒培養(yǎng)箱內(nèi)，予以心電、呼吸監(jiān)護，操作者測量劍突至臍根部的距離來確定導管置入長度。常規(guī)消毒、鋪巾，在距臍根部0.5～1 cm處切斷臍帶。選用法國美德醫(yī)用導管研制集團(PRODIMED)生產(chǎn)的3.5F(體重1 500 g及以下者)或5F(體重1 500 g以上者)嬰兒臍動靜脈導管。插管前以肝素生理鹽水(1 U·ml-1)充滿導管，導管插入至預定深度，回抽有血液順利流出后行床邊X線檢查，觀察導管的位置。導管末端位于膈上0.5～1.0 cm(約第7至8胸椎水平)者為中心靜脈置管成功；導管末端高于膈上1.0 cm者根據(jù)X線片測量結(jié)果，將導管向外拔出相應(yīng)距離，調(diào)整至膈上0.5～1.0 cm；導管末端位于膈上0.3 cm以下及其他位置者，將導管向外拔出，使其末端位于肝影外、臍靜脈內(nèi)。確定位置后，將臍殘端縫合結(jié)扎，并與導管共同固定；采用水膠體敷料(多愛敷)進行橋式再固定。(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管按規(guī)范操作。

置管成功后接微量輸液泵持續(xù)靜脈輸注，速度不予限定。每4 h用生理鹽水沖洗管道1次；臍部進行常規(guī)清潔、消毒處理。導管末端位于下腔靜脈內(nèi)，有回血者可進行CVP測定、靜脈血液標本采集等。

1.2.3 導管留置時間 (1) 經(jīng)臍靜脈進入下腔靜脈者導管留置時間為2～3周，未進入下腔靜脈而位于臍靜脈內(nèi)者留置時間為7～10 d；(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管留置時間為>3周，無須使用靜脈導管時盡早予以拔除。

1.2.4 心電監(jiān)測及肝功能監(jiān)測 常規(guī)進行心電監(jiān)測，至置管后至少2 d；臍靜脈置管后每7～10 d行肝功能監(jiān)測、常規(guī)肝臟及血管超聲檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 中心靜脈置管成功率 (1) 經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的目標位置為下腔靜脈，達目標位置，并能順利輸液者為置管成功；(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管的目標位置為上腔靜脈，達目標位置，并能順利輸液者為置管成功。

1.3.2 導管相關(guān)并發(fā)癥 (1) 出口部位滲血和/或滲液；(2) 出口部位感染[4]；(3) 非計劃拔管；(4) 導管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)，即按中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南(2007)》標準[4]，確診、臨床診斷或擬診CRBSI者；(5) 導管尖端培養(yǎng)陽性[4]；(6) 其他置管并發(fā)癥如心律失常、胸腔積液及肝臟損害等；(7) 其他可能與置管有關(guān)的并發(fā)癥如膽汁淤積綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎等。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析使用IBM SPSS Statistics 22統(tǒng)計軟件，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

見表1。

行經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管(臍靜脈組)133例，其中男72例，女61例，胎齡25～36周，出生體重500～2 200 g；行經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(外周靜脈組)83例，其中男44例，女39例，胎齡25～36 周，出生體重500～1 800 g。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組置管成功率比較

見表1。

表1 兩組置管成功率比較例

兩組置管成功率、未進入中心靜脈率及置管失敗率比較，差異均無統(tǒng)計學意義；臍靜脈組一次操作進入中心靜脈成功率為72.18%，外周靜脈組一次操作進入中心靜脈成功率為57.83%，兩組一次操作進入中心靜脈的成功率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。

2.3 導管相關(guān)并發(fā)癥比較

見表2。

表2 兩組置管并發(fā)癥比較例

臍靜脈組置管患兒年齡和留置時間分別為(12.76±9.12)h和(12.20±6.32)d；外周靜脈組置管患兒年齡和留置時間分別為(11.18±6.11)h和(22.58±13.57)d。因置管患兒年齡、留置時間與臨床選擇及預先設(shè)定有關(guān)，故未行統(tǒng)計學分析。

3 討 論

近年來，早產(chǎn)兒的出生有不斷上升的趨勢。臍靜脈置管，特別是經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的應(yīng)用也日益增多。臍靜脈置管操作簡單易行，且留置時間長，因其具有為遠期治療保留血管通路、留取靜脈采血通道、建立動態(tài)監(jiān)測CVP通路的潛在優(yōu)勢而日漸得到推廣[5]。早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管一般要在出生7 d后進行，且不適合輸血和抽取血標本，這些缺點使其在早產(chǎn)兒及危重兒搶救和治療過程中的應(yīng)用受到限制[6- 7]。有學者[8]提出，兩種操作的合理聯(lián)合應(yīng)用可能達到更理想的臨床效果。有研究[9]認為，極低出生體重兒中臍靜脈置管聯(lián)合經(jīng)外周中心靜脈置管具有成功率高、留置時間長、不增加感染等優(yōu)點。因此,研究臍靜脈置管及經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用顯得日益重要。

有學者[10]認為，外周靜脈中心靜脈置管穿刺成功率高，而經(jīng)臍靜脈穿刺順利達到下腔靜脈的成功率并不高。但本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍靜脈置管達到下腔靜脈的成功率與經(jīng)外周靜脈置管達上腔靜脈的成功率并無差異，且經(jīng)臍靜脈置管一次操作進入中心靜脈成功率明顯高于經(jīng)外周靜脈置管，表明經(jīng)臍靜脈置管術(shù)操作相對簡單，歷時短。這與國外文獻成功率報道[11]相類似。

臍靜脈置管相關(guān)感染的研究[12- 13]是國內(nèi)外學者關(guān)注重點。本研究結(jié)果顯示，臍靜脈組出口部位滲血滲液率和導管病原菌定植率高于外周靜脈組，分析滲血滲液原因可能與新生兒臍部本身是一個天然的傷口以及臍靜脈置管時臍部縫扎的松緊度有關(guān)；而導管病原菌定植率高可能與本研究中經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管留置時間較長，而臍部本身天然易存留定植菌有關(guān)，導管拔出時尖端通過臍部可能致污染。因此，雖然臍靜脈組出口部位滲血滲液率和導管病原菌定植率高于外周靜脈組，但CRBSI率與外周靜脈組比較并無顯著性差異，兩組CRBSI每1 000血管內(nèi)導管日發(fā)生率與文獻[14]報道相似。但排除臍部可能污染后，是否經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管有較高的導管尖端病原菌定植率，是否由此可引發(fā)更高的CRBSI風險，有待進一步研究。有文獻[11]報道，經(jīng)臍靜脈置管有一定的肝臟損傷率和心律失常發(fā)生率，但本研究并未發(fā)現(xiàn)以上相關(guān)并發(fā)癥。本研究在操作中當確認置管達到下腔靜脈后，即調(diào)整置管深度避免過深進入右心房而致心律失常；當置管未達到下腔靜脈時，予退至臍靜脈中，最大限度地減少了對肝臟的影響。因此，文獻報道發(fā)生的并發(fā)癥可能與置管位置相關(guān)性較大。另外與經(jīng)外周靜脈置管組對比，經(jīng)臍靜脈置管組的膽汁郁積、NEC的發(fā)生率亦未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管與外周中心靜脈置管成功率相近，但臍靜脈中心靜脈置管操作方便，置管年齡小，更利于早產(chǎn)低出生體重兒中早期應(yīng)用。