夏曉芹，盧慶暉，彭愛霞，許瑤，張家杰，張松青

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 新生兒科，廣東 東莞 523110)

隨著產(chǎn)科和新生兒急救醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是極低和超低出生體重兒的存活率逐步提高，這些患兒病情危重，需隨時(shí)保持靜脈通道通暢，以便及時(shí)使用急救藥物、血制品、高滲營(yíng)養(yǎng)液體，以及監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。經(jīng)臍靜脈中心置管作為一種新生兒科中心靜脈置管技術(shù)，為提高搶救及治療成功率、減輕患兒反復(fù)靜脈穿刺提供了另一途徑[1- 2]。作者總結(jié)了早產(chǎn)低出生體重兒經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的臨床應(yīng)用情況，并與同期應(yīng)用經(jīng)外周中心靜脈置管進(jìn)行了綜合比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年2月至2017年7月我院新生兒科的早產(chǎn)低出生體重兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：出生體重<2 500 g、胎齡≤36周，出生后存在嚴(yán)重疾病或體重低，需要長(zhǎng)期行腸道外營(yíng)養(yǎng)的新生兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臍部畸形、腹膜炎的新生兒。

1.2 方法

1.2.1 臍靜脈置管指征 生后需行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，緊急靜脈輸液或給藥，須長(zhǎng)時(shí)間保留中心靜脈通路以及換血或部分換血的患兒。

1.2.2 置管方法及中心靜脈置管成功標(biāo)準(zhǔn) (1) 臍靜脈置管(umbilical vein catheterization,UVC)方法[3]。 患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖臺(tái)上或嬰兒培養(yǎng)箱內(nèi)，予以心電、呼吸監(jiān)護(hù)，操作者測(cè)量劍突至臍根部的距離來確定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。常規(guī)消毒、鋪巾，在距臍根部0.5～1 cm處切斷臍帶。選用法國(guó)美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)(PRODIMED)生產(chǎn)的3.5F(體重1 500 g及以下者)或5F(體重1 500 g以上者)嬰兒臍動(dòng)靜脈導(dǎo)管。插管前以肝素生理鹽水(1 U·ml-1)充滿導(dǎo)管，導(dǎo)管插入至預(yù)定深度，回抽有血液順利流出后行床邊X線檢查，觀察導(dǎo)管的位置。導(dǎo)管末端位于膈上0.5～1.0 cm(約第7至8胸椎水平)者為中心靜脈置管成功；導(dǎo)管末端高于膈上1.0 cm者根據(jù)X線片測(cè)量結(jié)果，將導(dǎo)管向外拔出相應(yīng)距離，調(diào)整至膈上0.5～1.0 cm；導(dǎo)管末端位于膈上0.3 cm以下及其他位置者，將導(dǎo)管向外拔出，使其末端位于肝影外、臍靜脈內(nèi)。確定位置后，將臍殘端縫合結(jié)扎，并與導(dǎo)管共同固定；采用水膠體敷料(多愛敷)進(jìn)行橋式再固定。(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管按規(guī)范操作。

置管成功后接微量輸液泵持續(xù)靜脈輸注，速度不予限定。每4 h用生理鹽水沖洗管道1次；臍部進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒處理。導(dǎo)管末端位于下腔靜脈內(nèi)，有回血者可進(jìn)行CVP測(cè)定、靜脈血液標(biāo)本采集等。

1.2.3 導(dǎo)管留置時(shí)間 (1) 經(jīng)臍靜脈進(jìn)入下腔靜脈者導(dǎo)管留置時(shí)間為2～3周，未進(jìn)入下腔靜脈而位于臍靜脈內(nèi)者留置時(shí)間為7～10 d；(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管留置時(shí)間為>3周，無須使用靜脈導(dǎo)管時(shí)盡早予以拔除。

1.2.4 心電監(jiān)測(cè)及肝功能監(jiān)測(cè) 常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，至置管后至少2 d；臍靜脈置管后每7～10 d行肝功能監(jiān)測(cè)、常規(guī)肝臟及血管超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中心靜脈置管成功率 (1) 經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的目標(biāo)位置為下腔靜脈，達(dá)目標(biāo)位置，并能順利輸液者為置管成功；(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管的目標(biāo)位置為上腔靜脈，達(dá)目標(biāo)位置，并能順利輸液者為置管成功。

1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 (1) 出口部位滲血和/或滲液；(2) 出口部位感染[4]；(3) 非計(jì)劃拔管；(4) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)，即按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診、臨床診斷或擬診CRBSI者；(5) 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性[4]；(6) 其他置管并發(fā)癥如心律失常、胸腔積液及肝臟損害等；(7) 其他可能與置管有關(guān)的并發(fā)癥如膽汁淤積綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用IBM SPSS Statistics 22統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

見表1。

行經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管(臍靜脈組)133例，其中男72例，女61例，胎齡25～36周，出生體重500～2 200 g；行經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(外周靜脈組)83例，其中男44例，女39例，胎齡25～36 周，出生體重500～1 800 g。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組置管成功率比較

見表1。

表1 兩組置管成功率比較例

兩組置管成功率、未進(jìn)入中心靜脈率及置管失敗率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臍靜脈組一次操作進(jìn)入中心靜脈成功率為72.18%，外周靜脈組一次操作進(jìn)入中心靜脈成功率為57.83%，兩組一次操作進(jìn)入中心靜脈的成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較

見表2。

表2 兩組置管并發(fā)癥比較例

臍靜脈組置管患兒年齡和留置時(shí)間分別為(12.76±9.12)h和(12.20±6.32)d；外周靜脈組置管患兒年齡和留置時(shí)間分別為(11.18±6.11)h和(22.58±13.57)d。因置管患兒年齡、留置時(shí)間與臨床選擇及預(yù)先設(shè)定有關(guān)，故未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討 論

近年來，早產(chǎn)兒的出生有不斷上升的趨勢(shì)。臍靜脈置管，特別是經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的應(yīng)用也日益增多。臍靜脈置管操作簡(jiǎn)單易行，且留置時(shí)間長(zhǎng)，因其具有為遠(yuǎn)期治療保留血管通路、留取靜脈采血通道、建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP通路的潛在優(yōu)勢(shì)而日漸得到推廣[5]。早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管一般要在出生7 d后進(jìn)行，且不適合輸血和抽取血標(biāo)本，這些缺點(diǎn)使其在早產(chǎn)兒及危重兒搶救和治療過程中的應(yīng)用受到限制[6- 7]。有學(xué)者[8]提出，兩種操作的合理聯(lián)合應(yīng)用可能達(dá)到更理想的臨床效果。有研究[9]認(rèn)為，極低出生體重兒中臍靜脈置管聯(lián)合經(jīng)外周中心靜脈置管具有成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、不增加感染等優(yōu)點(diǎn)。因此,研究臍靜脈置管及經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用顯得日益重要。

有學(xué)者[10]認(rèn)為，外周靜脈中心靜脈置管穿刺成功率高，而經(jīng)臍靜脈穿刺順利達(dá)到下腔靜脈的成功率并不高。但本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍靜脈置管達(dá)到下腔靜脈的成功率與經(jīng)外周靜脈置管達(dá)上腔靜脈的成功率并無差異，且經(jīng)臍靜脈置管一次操作進(jìn)入中心靜脈成功率明顯高于經(jīng)外周靜脈置管，表明經(jīng)臍靜脈置管術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，歷時(shí)短。這與國(guó)外文獻(xiàn)成功率報(bào)道[11]相類似。

臍靜脈置管相關(guān)感染的研究[12- 13]是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，臍靜脈組出口部位滲血滲液率和導(dǎo)管病原菌定植率高于外周靜脈組，分析滲血滲液原因可能與新生兒臍部本身是一個(gè)天然的傷口以及臍靜脈置管時(shí)臍部縫扎的松緊度有關(guān)；而導(dǎo)管病原菌定植率高可能與本研究中經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管留置時(shí)間較長(zhǎng)，而臍部本身天然易存留定植菌有關(guān)，導(dǎo)管拔出時(shí)尖端通過臍部可能致污染。因此，雖然臍靜脈組出口部位滲血滲液率和導(dǎo)管病原菌定植率高于外周靜脈組，但CRBSI率與外周靜脈組比較并無顯著性差異，兩組CRBSI每1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日發(fā)生率與文獻(xiàn)[14]報(bào)道相似。但排除臍部可能污染后，是否經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管有較高的導(dǎo)管尖端病原菌定植率，是否由此可引發(fā)更高的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步研究。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，經(jīng)臍靜脈置管有一定的肝臟損傷率和心律失常發(fā)生率，但本研究并未發(fā)現(xiàn)以上相關(guān)并發(fā)癥。本研究在操作中當(dāng)確認(rèn)置管達(dá)到下腔靜脈后，即調(diào)整置管深度避免過深進(jìn)入右心房而致心律失常；當(dāng)置管未達(dá)到下腔靜脈時(shí)，予退至臍靜脈中，最大限度地減少了對(duì)肝臟的影響。因此，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生的并發(fā)癥可能與置管位置相關(guān)性較大。另外與經(jīng)外周靜脈置管組對(duì)比，經(jīng)臍靜脈置管組的膽汁郁積、NEC的發(fā)生率亦未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管與外周中心靜脈置管成功率相近，但臍靜脈中心靜脈置管操作方便，置管年齡小，更利于早產(chǎn)低出生體重兒中早期應(yīng)用。