樊森，張霞，黃艷軍，陸亞東，歐書劍，鄭幗

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京 210008；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 新生兒科，江蘇 南京 210008；3.武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，湖北 武漢 430000)

遺傳代謝病(inherited metabolic disease)也稱先天代謝異常(inborn error metabolism,IEM)，這一概念是英國醫(yī)師Garrod在1902年首先提出的。IEM可累及神經(jīng)、肌肉、內(nèi)臟、骨骼和皮膚等全身多系統(tǒng)、器官[1- 3],其臨床表現(xiàn)呈多樣性，癥狀、體征缺乏特異性，因此單靠臨床表現(xiàn)和一般檢查難以明確診斷。近年來，隨著一些酶學(xué)、質(zhì)譜分析和基因分析等檢測手段的提高，越來越多的遺傳代謝病得以確診[4- 5]。遺傳代謝病嚴(yán)重影響患兒的生命質(zhì)量，重者甚至可猝死[6]，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的診治水平，減少遺傳代謝病的漏診、誤診。

遺傳代謝病的高危兒是指臨床上不明原因的生長發(fā)育慢、智力低下、嗜睡、昏迷、抽搐、嘔吐、肌張力異常、喂養(yǎng)困難、黃疸、進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)失調(diào)等,并出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒、代謝性酸中毒、高氨血癥、血乳酸增高,經(jīng)對癥治療后反復(fù)發(fā)生或不緩解者[7- 8]。作者對南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診的遺傳代謝病高危兒串聯(lián)質(zhì)譜及氣相色譜血尿代謝篩查結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2014年1月至2016年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診的1 395例疑似遺傳代謝病高危兒童，其中男836例，女559例，年齡2 h～13歲。臨床表現(xiàn)為智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后,驚厥、嗜睡、昏迷,喂養(yǎng)困難或嘔吐,肝脾腫大、黃疸,肌張力異常,高氨血癥,新生兒低血糖及代謝性酸中毒等。

1.2 方法

1.2.1 基本實(shí)驗(yàn)室檢查 對所有研究對象進(jìn)行血常規(guī)、血生化、血氨、血乳酸、血?dú)夥治龅葯z查。

1.2.2 串聯(lián)質(zhì)譜及氣相色譜的標(biāo)本留取及檢測 (1) 血標(biāo)本采集。采用干血濾片法,取患兒空腹靜脈血或者手指血,滴于專用濾紙片上,采集3個(gè)血斑，每個(gè)血斑直徑至少8 mm,血滴均勻自然滲透濾紙片，待血斑自然晾干后保存于標(biāo)本袋內(nèi)。(2) 尿標(biāo)本采集。將晨尿滴于專用尿?yàn)V紙片上,自然晾干后封存于標(biāo)本袋內(nèi)[7,9]。血尿標(biāo)本由專職工作人員于3 d內(nèi)送往武漢康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所。應(yīng)用美國AB Sciex API 4000+LC/MS/MS系統(tǒng)質(zhì)譜儀，通過串聯(lián)質(zhì)譜分析技術(shù)檢測血液中氨基酸、肉堿標(biāo)志物水平；應(yīng)用島津CMS- QP2010/2020Ultra氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀通過氣相色譜- 質(zhì)譜技術(shù)檢測尿液中有機(jī)酸標(biāo)志物水平[10- 11]。

2 結(jié) 果

2.1 病種分布

1 395例高危兒中確診為遺傳代謝病35例(男23例、女12例),篩查陽性率為2.5%。其中有機(jī)酸代謝病20例(包括甲基丙二酸血癥16例、丙酸血癥2例、生物素酶缺乏癥1例、戊二酸血癥Ⅰ型1例)、氨基酸代謝病9例(包括楓糖尿癥5例、酪氨酸血癥2例、高苯丙氨酸血癥2例)、線粒體病4例(包括原發(fā)性肉堿缺乏癥3例、脂肪酸氧化代謝病1例)、尿素循環(huán)障礙2例(包括希特蛋白缺乏癥2例)。

2.2 年齡分布

35例遺傳代謝病患兒中新生兒期發(fā)病14例(40%),1個(gè)月～1歲發(fā)病9例(25.7%),1歲以上發(fā)病12例(34.3%)。35例患兒遺傳代謝病血尿篩查異常指標(biāo)見表1，主要臨床表現(xiàn)及輔助檢查見表2。

3 討 論

目前，國際及國內(nèi)診斷遺傳代謝病均采用血尿代謝篩查技術(shù)[12]，即串聯(lián)質(zhì)譜分析血液氨基酸、肉堿水平，氣相色譜- 質(zhì)譜檢測尿液有機(jī)酸水平。與傳統(tǒng)篩查手段相比，血尿代謝篩查技術(shù)的特異性和靈敏性都較高，且篩查病種多、范圍廣、效率高，可以在早期發(fā)現(xiàn)疾病，為遺傳代謝病治療贏得時(shí)間[2,13- 14]。

本研究1 395例遺傳代謝病高危兒童經(jīng)過篩查，確診為遺傳代謝病35例,陽性率為2.5%。與以往報(bào)道[7，15]相比，2.5%的陽性率并不高，可能與地理因素、樣本總量的差異及篩查中的誤差等因素有關(guān)。本研究的患兒絕大多數(shù)來自南京市或周邊城市,文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對先進(jìn),交通便捷,人口流動(dòng)性較好,近親婚配現(xiàn)象少見；此外，雖然血尿篩查技術(shù)發(fā)展迅速，但不同實(shí)驗(yàn)檢測團(tuán)隊(duì)篩查水平參差不齊，陽性切割值不同，實(shí)驗(yàn)室間缺乏統(tǒng)一質(zhì)控，同一質(zhì)控樣本在不同篩查實(shí)驗(yàn)室可能會得到不同的臨床診斷，這些均對陽性率產(chǎn)生一定影響[5,16]。有研究顯示，遺傳代謝病單病種發(fā)病率盡管不高,但病種繁多,綜合起來發(fā)病率并不低，且這類疾病個(gè)體差異大，表現(xiàn)復(fù)雜,呈進(jìn)行性加重,重者常于幼年甚至新生兒期夭折[17- 19]。所以,對于一些病因不明的、表現(xiàn)為難以解釋的某一種常見臨床疾病或代謝障礙難以糾正的危重兒,需警惕遺傳代謝病[20]。

表135例患兒遺傳代謝病血尿篩查主要異常指標(biāo)

病 種檢出例數(shù)血液篩查主要異常指標(biāo)尿液篩查主要異常指標(biāo)有機(jī)酸代謝病20 甲基丙二酸血癥16丙?；舛緣A升高甲基丙二酸、甲基枸櫞酸升高 丙酸血癥2丙?；舛緣A升高3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸升高 生物素酶缺乏癥13-羥基異戊?；舛緣A升高3-羥基異戊酸、3-甲基巴豆酰甘氨酸升高 戊二酸血癥I型1戊二?；舛緣A升高戊二酸、3-羥基戊二酸升高氨基酸代謝病9 楓糖尿癥5亮氨酸、纈氨酸升高2-羥基異戊酸、2-酮基-3-甲基戊酸、2-酮基-異己酸升高 酪氨酸血癥2酪氨酸升高4-羥基苯乙酸、4-羥基苯乳酸升高 高苯丙氨酸血癥2苯丙氨酸升高苯乙酸、苯乳酸、苯丙酮酸升高線粒體病4 原發(fā)性肉堿缺乏癥3游離肉毒堿升高 脂肪酸氧化代謝病1酰基肉堿升高尿素循環(huán)障礙2 希特蛋白缺乏癥2瓜氨酸升高尿嘧啶、乳清酸升高

表2 35例遺傳代謝病患兒的主要臨床表現(xiàn)及輔助檢查例

本研究顯示，35例遺傳代謝病患兒新生兒期發(fā)病14例，占比最高(40%)。但是國內(nèi)尚未強(qiáng)制新生兒使用血尿代謝篩查技術(shù)檢測遺傳代謝病，致使大部分患兒錯(cuò)失最佳診療時(shí)機(jī)，最后導(dǎo)致預(yù)后差或者死亡[21- 22]。因此,建議將血尿代謝篩查列為新生兒住院必檢項(xiàng)目。據(jù)各實(shí)驗(yàn)室文獻(xiàn)報(bào)道，兒童最常見的遺傳代謝病是甲基丙二酸血癥，大多在1歲以內(nèi)發(fā)病[23- 24]。本研究篩查結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論，但目前甲基丙二酸血癥尚未列入國家新生兒篩查項(xiàng)目中[2]，故更需要臨床醫(yī)師對此提高警惕。新生兒期是遺傳代謝病篩查診治的黃金時(shí)間，如果錯(cuò)失早篩查、早診斷、早治療的最佳時(shí)期，會因?yàn)檎`診、誤治造成患兒進(jìn)行性、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致智力低下，給個(gè)體、家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2,21- 22]。因此，國家應(yīng)在各地區(qū)開展血尿代謝篩查，使用串聯(lián)質(zhì)譜及氣相色譜檢測技術(shù)來診斷遺傳代謝病，提高患兒的存活率和康復(fù)率。

有研究[9]顯示，在遺傳代謝病的治療和隨訪期間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)家長因家庭經(jīng)濟(jì)困難、文化水平不高等原因造成依從性差,甚至拒絕隨訪。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)的遺傳代謝病篩查技術(shù)、流程或指南以及成熟完整的陽性召回隨訪制度，對血尿篩查陽性的患兒進(jìn)行統(tǒng)一管理迫在眉睫，以便于早期診斷、長期隨訪和治療[5,25]，從而降低嬰幼兒的傷殘率及死亡率。