汪聲明，張婷，劉超，苗雷英

(1.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，江蘇 南京 210008； 2.淮安市第二人民醫(yī)院口腔科，江蘇 淮安 226001； 3.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院 正畸科，江蘇 南京 210008)

齲壞是口腔科的多發(fā)病、常見病，尤其在青少年人群中，齲壞的發(fā)病率居高不下。由于口腔衛(wèi)生知識的缺乏，一部分年輕患者就診時恒磨牙齲壞已發(fā)展至深齲階段[1]，而護髓材料的缺陷常常導致深齲治療失敗，引起牙髓炎及根尖周炎，使牙髓失去活性，牙體變脆，增加冠折的風險[2]。目前臨床上最常使用的蓋髓劑為氫氧化鈣，但其缺點也十分明顯。

近年來，激光在牙體牙髓病學領域受到了越來越多的關注，多個體外及臨床試驗證實了激光在封閉牙本質(zhì)小管及齲洞消毒中的有效性[3]，但國內(nèi)外對于Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣在恒牙,尤其是在年輕恒牙的間接蓋髓中的治療效果大樣本量及遠期療效的研究尚少。因此，本研究通過臨床及影像學檢查評價Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣制劑在年輕恒牙間接蓋髓中的近期和遠期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

本研究采用為期12個月的隨機、對照的研究方法。選取在2015年6月至2016年6月于淮安市第二人民醫(yī)院就診的126例(男49例，女77例，14～16歲，189顆牙)下頜第1磨牙深齲的患者。治療前告知患者相關治療方法，取得患者及其父母的同意后簽署治療知情同意書。所有的治療計劃及試驗方案均取得淮安市第二人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

根據(jù)治療方法將患者分組。Er:YAG激光組：42例(14～16歲，男16例，女26例，62顆牙)；氫氧化鈣組：42例(14～16歲，男17例，女25例，65顆牙)；Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組：42例(14～16歲，男16例，女26例，62顆牙)

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：(1) 左右下頜第1磨牙深齲；(2) 無牙周附著喪失及牙齒的非正常移動；(3) 無不可逆牙髓炎的臨床癥狀，如持續(xù)性的自發(fā)痛；(4) 術(shù)前及充填后X線片上無根陰影或牙周間隙增寬，無牙根內(nèi)吸收或外吸收；(5) 無三叉神經(jīng)痛和全身系統(tǒng)性疾?。?6) 患 者及患者家長均同意治療方案。

排除標準：(1) 深齲去齲后牙髓暴露；(2) 牙髓無活力或牙髓活力異常；(3) 齲洞較大，充填后無法取得良好固位；(4) 依從性較差，不按時復診，不能養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，不同意治療方案者。

1.3 治療方法

Er：YAG激光治療機(KEY11，KaVo公司，德國)，激光參數(shù)為熱能200 mJ·(脈沖)-1，頻率20 Hz,功率4 W。所有去齲治療由同一位醫(yī)師進行，使用渦輪機去腐，在接近髓腔時改用挖匙去腐，直到所有軟化牙本質(zhì)全部去除，并進行齲洞消毒并吹干。氫氧化鈣組由同一位醫(yī)師行Ca(OH)2間接蓋髓，厚度為1 mm；Er:YAG激光組由另一位醫(yī)師用Er:YAG激光在距離洞底1 cm處以齲洞中心為中心，圓形畫圈方式向外移動照射20 s；Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組：先行Er:YAG激光處理齲洞，后用氫氧化鈣蓋髓。3組最后均行光固化樹脂充填。

1.4 影像學及臨床分析

術(shù)前使用牙片機(德國西諾德牌)用平行投照的方法進行患牙攝片,所有牙片均由同一位技師在相同的診室里完成，治療后每次復診時再用平行投照的方法攝片并診斷患牙。

每次復診由同一位醫(yī)師進行臨床及影像學分析，判斷間接蓋髓的治療結(jié)果。間接蓋髓成功標準：(1) 患 牙牙髓活力測試正常，無明顯冷熱刺激痛，無自發(fā)痛、叩痛、瘺管、根尖膿腫及病理性位移；(2) 無繼發(fā)齲，無充填體脫落；(3) 牙片無根尖周陰影，無根尖內(nèi)外吸收。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用交差表χ2檢驗對3組成功和失敗例數(shù)進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

189顆患牙均完成間接蓋髓治療。3組間接蓋髓后1周、6個月的成功與失敗情況見表1、2。經(jīng)統(tǒng)計，3組 治療后1周、6個月成功率差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=4.1、4.3，均P>0.05)。

表1治療1周后3組間接蓋髓后成功率比較

組 別n成功/例失敗/例成功率/%氫氧化鈣組6256690.3Er:YAG激光組6562395.4Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組6261198.4

表2治療6個月后3組間接蓋髓成功率比較

組 別n成功/例失敗/例成功率/%氫氧化鈣組62521083.9Er:YAG激光組6557887.7Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組6259395.2

間接蓋髓12個月后，3組的治療成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.1，P<0.05)。見表3。3組中Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組失敗例數(shù)最少，且患牙冷熱敏感癥狀明顯減輕，自發(fā)痛的發(fā)生概率明顯降低；牙髓腔近牙本質(zhì)壁明顯比治療前增厚。

表3治療12個月后3組間接蓋髓成功率比較

組 別n成功/例失敗/例成功率/%氫氧化鈣組62451772.6Er:YAG激光組65521380.0Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組6256690.3

3 討 論

氫氧化鈣為臨床上廣泛應用的間接蓋髓的蓋髓劑，具有良好的抗菌特性及生物相容性，并且能夠促進牙本質(zhì)橋的形成。然而，氫氧化鈣也有自身的一些缺點[4]。首先，它的促凝配方高度可溶，并且隨著時間逐漸溶解，這些溶解了的成分可能通過牙本質(zhì)小管進入牙髓腔中[5]；其次，氫氧化鈣自身不具有黏結(jié)性，因此不能夠完好地封閉齲洞；再次，氫氧化鈣的強堿性也會刺激牙髓組織，并且溶解牙本質(zhì)中的蛋白質(zhì)成分，阻礙修復性牙本質(zhì)的形成[6]。因此，單純使用氫氧化鈣進行間接蓋髓的遠期成功率常常受到質(zhì)疑。李波等[7]通過對年輕恒牙的超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，年輕恒牙釉質(zhì)表面多孔，牙本質(zhì)小管口徑粗大，這就為細菌和外源性毒物的進入提供了便利。因此，在年輕恒牙深齲間接蓋髓的治療中，如果單一使用氫氧化鈣，極易使其中有毒物質(zhì)通過粗大的牙本質(zhì)小管進入牙髓腔，從而損傷健康的牙髓。

早在20世紀60年代，Weichman等[8]首先在牙體牙髓病治療中使用激光，他們嘗試使用二氧化碳激光封閉根尖孔。隨后，激光在牙髓活力判斷、牙本質(zhì)過敏、齲洞的制備以及根管消毒等方面都獲得了良好的效果。Moritz等[9]評估了氖激光對存在于牙本質(zhì)中的G+及G-菌群的細胞壁破壞作用，結(jié)果顯示，激光的滅菌效果是肯定的[10- 12]。

Cohen等實驗證明，激光與牙本質(zhì)- 牙髓復合體作用時會產(chǎn)生光生物學效應[13]，生成修復性牙本質(zhì)，可以阻塞牙本質(zhì)小管，增加了殘余牙本質(zhì)的厚度，隔絕了外界對牙髓的刺激。且激光照射后無有害物質(zhì)殘留，也無分解產(chǎn)物刺激牙髓組織，因此用激光處理暴露的牙本質(zhì)壁之后，可以在牙髓腔近牙本質(zhì)處形成一層封閉的保護層[14]。

本研究結(jié)果表明,聯(lián)合使用Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣進行年輕恒牙間接蓋髓時，其強大的殺菌消毒能力能夠保留更多軟化的牙本質(zhì)，并減少致齲菌的數(shù)量；與氫氧化鈣同時使用時，激光照射牙本質(zhì)封閉了牙本質(zhì)小管，阻止了氫氧化鈣中有害物質(zhì)滲入牙髓腔，從而降低了對牙髓活力損傷的可能。因此，Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣在年輕恒牙深齲治療中的遠期護髓效果良好，并能夠較好地維持牙髓活力，降低牙髓炎的發(fā)生率。