王春燕

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450044

腦梗死指腦組織發(fā)生血流障礙引起局部缺氧、缺血性改變，局部腦組織壞死。腦梗死后并發(fā)癥較多，偏癱、失語等[1-4]對(duì)患者的生活產(chǎn)生較大的影響，其中腦梗死后失語的發(fā)病率為21%～38%，而運(yùn)動(dòng)性失語較多見[5]。運(yùn)動(dòng)性失語又稱為Broca失語，主要表現(xiàn)為口語表達(dá)障礙，對(duì)患者的日常生活造成較大的影響，目前還沒有有效的藥物治療，治療方法主要包括病因治療、語言功能康復(fù)訓(xùn)練等，但仍有部分患者不能恢復(fù)[6-10]。研究表明，高壓氧可提高機(jī)體的血氧分壓，改善腦部的缺氧缺血狀況，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后，改善語言功能[11-13]。近年強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療逐漸應(yīng)用在運(yùn)用性失語患者中，且治療效果較好[14-15]。但是兩者聯(lián)合的研究較少，本研究探討強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療聯(lián)合高壓氧對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)型失語癥的臨床效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2015-06-2018-01在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組、對(duì)照組各45例。其中觀察組男28例，女17例；年齡45～77(62.4±8.4)歲；病程(17.5±20.6)d；對(duì)照組男25例，女20例；年齡43～74(62.0±8.8)歲；病程(17.1±21.4)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1．2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死標(biāo)準(zhǔn)[16]，根據(jù)北京醫(yī)院制定的漢語失語評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)確診為運(yùn)動(dòng)性失語[17]；(2)小學(xué)或者以上的文化水平；(3)病情穩(wěn)定；(4)母語是漢語；(5)患病之前智力為正常水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往發(fā)生腦血管疾病者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器損害者；(3)合并聽力障礙者；(4)有藥物或酒精成癮史或者其他可能影響腦部結(jié)構(gòu)或功能的疾?。?5)發(fā)病前有口吃、構(gòu)音障礙等語言功能障礙者；(6)腦梗死累及雙側(cè)半球者；(7)合并認(rèn)知功能障礙者；(8)有精神疾病者；

1．3方法對(duì)照組給予高壓氧聯(lián)合常規(guī)語言訓(xùn)練治療，使用SHO/2200/7000型多人艙，壓力設(shè)置為0.2 MPa，吸氧30 min后吸空氣10 min，然后再吸氧30 min，1次/d。10 d為一療程，治療3個(gè)月。常規(guī)語言訓(xùn)練包括聽理解、閱讀理解以及口語表達(dá)、書寫訓(xùn)練等，每次練習(xí)30 min，1次/d，每周訓(xùn)練5 d，共訓(xùn)練3個(gè)月。觀察組給予高壓氧聯(lián)合強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療，高壓氧治療同對(duì)照組。強(qiáng)制誘導(dǎo)訓(xùn)練：以小組為單位進(jìn)行治療，小組成員包括9例患者和1名治療師。具體內(nèi)容：創(chuàng)造游戲形式的治療環(huán)境，在治療之前，根據(jù)患者的交流能力選擇與患者的水平相適應(yīng)的圖片，每位患者給予8～10張圖片。要求患者從他人的手中獲得與自己相同的圖片，患者必須用口語的形式進(jìn)行溝通交流，可以通過提問、提出要求、提供圖片的描述等等。然后治療師向患者提供交流的成功反饋以及引導(dǎo)、幫助、強(qiáng)化，禁止患者用其他的交流形式。2次/d。每次1.5 h，每周治療5 d，治療3個(gè)月。

1．4觀察指標(biāo)

1．2．1 2組療效比較：基本治愈：患者的功能評(píng)分提高>90%，或者失語癥的嚴(yán)重程度提高>2級(jí)；顯著進(jìn)步：功能性評(píng)分提高60%～90%，或者嚴(yán)重程度提高2級(jí)；進(jìn)步：功能性評(píng)分提高30%～59%，或者嚴(yán)重程度提高1級(jí)；無進(jìn)步：功能性評(píng)分提高<30%，或嚴(yán)重程度提高<1級(jí)。

1．2．2 2組語言功能評(píng)分比較：治療前、治療3個(gè)月后使用漢語失語癥檢查法[17]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．2．3 失語商評(píng)分比較：治療前、治療3個(gè)月后失語商[18](AQ)=(口語表達(dá)分+1/20×聽力理解分+1/10×閱讀分+1/10×?xí)鴮懛?×2，正常：93.8～99.6；失語：<93.8。

1．2．4 失語程度的比較：治療前、治療3個(gè)月后使用BDAE(失語嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．2．5 溝通能力、日常生活交流能力比較：治療前、治療3個(gè)月后使用CFCP(功能性言語溝通能力判定法)[17]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括5部分，總分250分。輕度受損：150～200分，中度受損：100～150分，重度受損：<100分。在檢查過程中如果患者理解反應(yīng)能力能夠用各種發(fā)放進(jìn)行表達(dá)，出現(xiàn)表法困難時(shí)可以進(jìn)行適當(dāng)提示，評(píng)分要扣除一半分。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較觀察組總有效44例，占97.78%，高于對(duì)照組(71.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組言功能評(píng)分比較治療前2組言語表達(dá)能力、言語理解能力、文字書寫能力、閱讀能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組言語功能均提高，且觀察組提高顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組失語商評(píng)分比較治療前2組AQ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組AQ評(píng)分均升高，且觀察組較對(duì)照組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．4 2組BDAE分級(jí)比較治療后觀察組BDAE分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

治療前2組CFCP情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組CFCP評(píng)分均顯著升高，且觀察組較顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 2組療效比較 [n(%)]

表2 2組言語功能評(píng)分比較分)

表3 2組失語商評(píng)分比較分)

表4 2組BDAE分級(jí)比較 [n(%)]

表5 2組CFCP情況比較

3 討論

腦梗死是臨床上常見疾病之一，發(fā)病率、致殘率及致死率均較高。急性腦梗死在短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)突然發(fā)病并達(dá)到高峰，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙、失語等并發(fā)癥[19-21]。研究表明，腦動(dòng)脈血流持續(xù)5 min出現(xiàn)中斷，神經(jīng)細(xì)胞可出現(xiàn)不可逆的損害，而及時(shí)給予高壓氧治療，可快速改善腦梗死患者的血氧分壓，改善病變區(qū)域的血氧供應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后[22-24]。運(yùn)動(dòng)性失語是常見的并發(fā)癥，是大腦的左側(cè)半球Broca區(qū)損傷所引起的，患者發(fā)音器官正常但是失去說話的能力，目前在臨床上主要進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練、針灸等措施[25-28]，近年強(qiáng)制誘導(dǎo)性語言治療逐漸應(yīng)用，效果較好[29-31]，本研究聯(lián)合強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療和高壓氧對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)型失語癥進(jìn)行治療，觀察其對(duì)言語能力的影響。

強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療的機(jī)制還不清楚，可能與戰(zhàn)勝習(xí)得性廢用有關(guān)，強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療通過強(qiáng)制口語交流、抑制非口語交流的形式進(jìn)行大量的有目標(biāo)的語言訓(xùn)練，可以在短時(shí)間內(nèi)提高患者的語言功能。強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療的原則包括：大量練習(xí)原則，用短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大量練習(xí)取代長(zhǎng)期低頻率練習(xí)；強(qiáng)制誘導(dǎo)原則，強(qiáng)迫患者采用通常情況下會(huì)避免使用的行為；行為相關(guān)原則，治療主要以日常的生活相關(guān)活動(dòng)為中心。強(qiáng)制誘導(dǎo)語言訓(xùn)練通過這些原則克服習(xí)得性廢用的形式[32-37]。而且在本研究中強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療進(jìn)行涂片、動(dòng)畫以及文字相結(jié)合的方式，提高了患者治療的積極性，提高治療的效果。有研究表明腦血管病性失語癥不僅與病變的部位有關(guān)，還與腦皮質(zhì)語言區(qū)的腦血流灌注量的降低有較大的關(guān)系。而且腦水腫的減輕，損傷神經(jīng)遞質(zhì)活性的重建，神經(jīng)功能聯(lián)系不能的解除或者解除病變對(duì)特殊區(qū)域的遠(yuǎn)隔效應(yīng)等等可影響言語障礙的恢復(fù)[38-42]。而高壓氧治療可改善腦組織缺血缺氧性損傷，改善腦水腫、功能障礙，增加腦皮質(zhì)語言區(qū)的腦血流灌注量，提高腦組織的氧分壓、儲(chǔ)氧量，恢復(fù)腦組織的有氧代謝，有利于腦損傷、腦功能的恢復(fù)，加速失語癥恢復(fù)[43-45]。同時(shí)高壓氧還可活化部分無效神經(jīng)元，減少神經(jīng)元的損傷，調(diào)整言語中樞腦細(xì)胞興奮、抑制的過程，使受損部位語言的形成過程得以恢復(fù)[46-48]。本研究中觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后2組言語功能均顯著提高，且觀察組提高顯著(P<0.05)，治療后2組AQ評(píng)分均升高，且觀察組較顯著(P<0.05)，治療后觀察組BDAE分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后2組CFCP評(píng)分均顯著升高，且觀察組較顯著(P<0.05)，說明強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療聯(lián)合高壓氧治療的對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語患者的效果較好，可顯著提高言語能力，主要是因?yàn)楦邏貉踔委熆筛纳颇X組織缺血、缺氧，減輕腦水腫，減少神經(jīng)細(xì)胞的變性、壞死，改善神經(jīng)的功能，從而促進(jìn)失語癥的恢復(fù)。而強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療要求患者應(yīng)用口語形式交流，增加使用口語的動(dòng)因，且產(chǎn)生正性反饋，改變習(xí)得性廢用，從而促進(jìn)語言功能的恢復(fù)。強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療在短時(shí)間內(nèi)高強(qiáng)度治療可以對(duì)損傷部位及更遠(yuǎn)距離的區(qū)域產(chǎn)生較大的影響，可以誘導(dǎo)功能依賴性皮層重組，從而有助于失語癥的恢復(fù)。強(qiáng)制誘導(dǎo)語言治療聯(lián)合高壓氧對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)型失語癥的效果較好，可顯著改善言語能力[49-50]。