張塬坤 李 楠 董萬(wàn)亮 賈延劼 趙友民 張力儼 趙國(guó)安

1)鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052 4)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

腦梗死是目前神經(jīng)內(nèi)科臨床上發(fā)生率較高的一種疾病，該病患者經(jīng)過(guò)臨床積極治療后仍存在較高的癱瘓、失用等功能障礙發(fā)生率，對(duì)患者的日常生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。腦梗死患者多數(shù)情況伴隨有一定的生活能力喪失和勞動(dòng)能力障礙等癥狀，為患者及其家屬帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而對(duì)患者的情緒產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2]。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟疾病，臨床上主要表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、心悸等，該病對(duì)患者的生活質(zhì)量以及身心健康造成嚴(yán)重的影響。[3]焦慮抑郁共病是冠心病合并腦梗死后遲發(fā)性癲癇患者常見(jiàn)并發(fā)癥，且焦慮抑郁共病患者的病情嚴(yán)重，病程時(shí)間長(zhǎng)，患者自殺率較高[4-7]。因此，采用積極有效的治療方式對(duì)冠心病合并腦梗死后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病患者進(jìn)行治療是提高患者生活質(zhì)量減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。本次研究通過(guò)對(duì)鄭州人民醫(yī)院2015-05—2018-05收治的80例冠心病合并腦梗死后遲發(fā)性癲癇合并焦慮抑郁患者進(jìn)行研究，探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)該病患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州人民醫(yī)院2015-05—2018-05收治的冠心病合并腦梗死后遲發(fā)性癲癇合并焦慮抑郁患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為冠心??；(2)符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)初次罹患顱腦損傷；(4)漢密頓焦慮量表(HAMA)≥14分、漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分；(5)患者及近親屬均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血或有腦出血傾向者；(2)顱內(nèi)腫瘤患者；(3)罹患嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；(4)存在智力障礙和(或)明顯失語(yǔ)者；(5)有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療禁忌證者；(6)妊娠期及哺乳期患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者按隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組40例和觀察組40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡42～79(61.43±5.86)歲。觀察組男23例，女17例；年齡41～80(60.92±7.24)歲。2組患者性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1．2方法

1．2．1 治療方法：對(duì)照組患者給予抗癲癇藥物、抗焦慮抑郁藥物及腦血管疾病藥物治療，包括阿普唑侖(安定)0.4 mg，po；卡馬西平0.1 g，qd，po；帕羅西汀(賽樂(lè)特)20 mg，qm，po，應(yīng)用半年。康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括針灸治療和功能性電刺激治療，同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身訓(xùn)練以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用經(jīng)顱磁刺激器(型號(hào)：MAGPR02R30)進(jìn)行重復(fù)低強(qiáng)度、高頻經(jīng)顱磁刺激治療，線圈的直徑為12 cm，在患者的頭皮位置進(jìn)行單次刺激，誘發(fā)患者右側(cè)第一骨間外側(cè)肌運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而確定運(yùn)動(dòng)閾值，之后分別在前額中部、左背外側(cè)和右背外側(cè)作為磁刺激部位，設(shè)置刺激頻率0.5 Hz，每次持續(xù)刺激30次作為一個(gè)序列，每日每個(gè)部位均刺激一個(gè)序列，14 d為1個(gè)療程。

1．3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)[8-10]觀察2組患者漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分情況。其中HAMA量表中共涉及軀體性焦慮因子和精神性焦慮因子，均分別含有7個(gè)項(xiàng)目。HAMD量表中涉及焦慮及抑郁情緒因子、情感淡漠因子、軀體癥狀因子和睡眠障礙因子。NIHSS量表包括患者肢體共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)水平提問(wèn)、構(gòu)音障礙及上下肢運(yùn)動(dòng)等檢查項(xiàng)目，滿分為42分，評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

另外檢測(cè)2組患者血漿中去甲腎上腺素和5-羥色胺水平，收集2組患者清晨空腹靜脈血5 mL，加入30 μL EDTA-Na2和20 μL抑肽酶充分混勻，以3 000 r/min離心15 min，分離血清并收取上清液，在-20 ℃保存待檢。去甲腎上腺素含量測(cè)定采用ELISA試劑盒測(cè)定，5-羥色胺水平采用5-HT酶免試劑盒測(cè)定。另外對(duì)比2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，治療后檢測(cè)2組患者的肝腎功能，評(píng)價(jià)對(duì)肝腎功能的影響。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后HAMA、HAMD、NIHSS評(píng)分比較治療前2組HAMA、HAMD、NIHSS評(píng)分相比均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后2組各量表評(píng)分均顯著改善，且觀察組改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 2組治療前后去甲腎上腺素水平和5-羥色胺水平比較治療前2組去甲腎上腺素水平和5-羥色胺水平相比均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后觀察組去甲腎上腺素水平顯著高于對(duì)照組，而5-羥色胺水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較2組臨床治療過(guò)程中均無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常等不良反應(yīng)，對(duì)照組腦出血和頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率為23.26%(10/43)，顯著高于對(duì)照組的2.33%(1/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.44，P<0.05)。

3 討論

腦梗死是目前臨床上發(fā)病率較高的一種疾病，冠心病合并腦梗死是臨床中常見(jiàn)的心腦血管疾病，對(duì)人類(lèi)的健康造成嚴(yán)重的威脅。且腦梗死是癲癇發(fā)病的主要因素之一[10-12]。焦慮和抑郁是常見(jiàn)的精神科疾病，焦慮和抑郁臨床特征存在一定的相似性，且常常同時(shí)存在。有研究指出，利用功能性磁共振定位技術(shù)對(duì)焦慮癥患者的腦功能進(jìn)行廣泛定位，可見(jiàn)患者扣帶回和額前葉前皮質(zhì)等部位在不同心境感應(yīng)下存在明顯的差異[13-15]。表明焦慮癥患者的發(fā)病可能是由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所致，其主要誘因?yàn)槔^發(fā)性腦組織代謝障礙[16-19]。另外，由于焦慮和抑郁發(fā)生具有相同的遺傳學(xué)因素和病理基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死患者極易發(fā)生焦慮抑郁共病。

有研究指出，焦慮抑郁的發(fā)生可能與機(jī)體內(nèi)神經(jīng)肽、P物質(zhì)、谷氨酸、γ-氨基丁酸和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)異常有關(guān)，因此，通過(guò)改變上述遞質(zhì)或者封閉其相關(guān)的受體可能有助于改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)[20-23]。所以臨床上采用5-羥色胺類(lèi)藥物改善焦慮抑郁患者的臨床癥狀。但由于患者存在肌肉松弛、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等癥狀，極易引發(fā)患者出現(xiàn)緊張性頭痛和腦出血等并發(fā)癥，且患者治療依從性較差，導(dǎo)致其臨床療效受到限制[24]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要是采用脈沖磁場(chǎng)在體外刺激患者腦部組織的特點(diǎn)部位，進(jìn)而達(dá)到治療的效果[25-27]。該方法是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、非侵入性的物理治療方法。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的作用原理主要是電磁互換，通過(guò)給予大腦皮質(zhì)組織一定強(qiáng)度的變化的磁場(chǎng)，誘發(fā)局部微小的電流，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞去極化產(chǎn)生誘導(dǎo)電位，進(jìn)而在神經(jīng)元的不應(yīng)期對(duì)腦內(nèi)代謝活動(dòng)產(chǎn)生刺激作用，進(jìn)而達(dá)到治療效果[28]。近年來(lái)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中，且其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)在影響信號(hào)傳導(dǎo)通路，增強(qiáng)基因的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)突觸的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放等方面[29-31]。重復(fù)經(jīng)顱刺激在臨床治療中主要是通過(guò)有效降低突觸傳導(dǎo)的閾值，進(jìn)而使不活躍突觸轉(zhuǎn)變?yōu)榛钴S突觸，最終促進(jìn)突觸聯(lián)系的再生和重建；另外，該方法對(duì)腦區(qū)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)具有一定的影響，可有效抑制腦卒中后的癲癇患者大腦皮質(zhì)的異常興奮，促進(jìn)腦血流速，控制癲癇放電，達(dá)到治療效果。

注：與治療前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05

表2 2組治療前后去甲腎上腺素水平和5-羥色胺水平比較

本研究中觀察組患者治療后HAMA、HAMD、NIHSS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者血漿去甲腎上腺素水平顯著高于對(duì)照組，而5-羥色胺水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療冠心病合并腦梗死后遲發(fā)型癲癇合并焦慮抑郁患者可能是由于促進(jìn)患者腦組織代謝保護(hù)去甲腎上腺素能神經(jīng)元和相關(guān)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而使去甲腎上腺素增加，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。而5-羥色胺水平下降可能是由于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以減少5-羥色胺能神經(jīng)元的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺含量下降不明顯，內(nèi)部5-羥色胺釋放減少，血小板中5-羥色胺水平升高，導(dǎo)致血漿中5-羥色胺水平下降。本次研究中2組均無(wú)肝腎功能障礙，但觀察組患者腦出血和頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以有效減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全性更高。冠心病合并腦梗死后遲發(fā)型癲癇合并焦慮抑郁共病患者采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的效果顯著，可有效改善患者的臨床癥狀。