閆芳,李雪莉,張東輝

（河南省胸科醫(yī)院心血管外科十三病區(qū)，河南 鄭州 45000）

難治性心力衰竭（refractory heart failure，RHF）為臨床常見終末期疾病之一，是指由心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能異常誘發(fā)的心血管復(fù)雜癥候群[1]，臨床多表現(xiàn)為高度水腫、各漿膜腔內(nèi)積液等，嚴(yán)重者甚至引發(fā)心源性休克，對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。針對經(jīng)常規(guī)治療后癥狀持續(xù)存在或再次發(fā)作的患者，采用增加液體量及利尿劑藥量的方案進(jìn)行治療，易引起水電解質(zhì)紊亂，不利于康復(fù)進(jìn)程[2]。硝酸異山梨酯是血管平滑肌松弛藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，此藥具有強(qiáng)效的心外膜冠狀動脈擴(kuò)張作用，對改善RHF患者癥狀具有一定的積極意義。多巴胺為內(nèi)源性兒茶酚胺，小劑量多巴胺具有正性肌力作用[3]，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，還能選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟和腎臟的動脈血管床，促進(jìn)腎臟血流量，從而減輕心臟負(fù)荷。但目前國內(nèi)尚缺乏硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺微量泵持續(xù)注入治療RHF的報道，本研究主要探討兩藥合用的治療效果及對心功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年2月我院收治的RHF患者84例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014版）》中RHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級在Ⅲ～Ⅳ級；③患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)出現(xiàn)過癥狀性心動過速等惡性心律失常者；②合并嚴(yán)重腦血管、肝腎功能障礙及其他器官實(shí)質(zhì)性病變者；③合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；④對本研究藥物無法耐受或伴有影響藥物吸收的疾病者；⑤處于妊娠期或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各42例。對照組男27例，女15例；年齡59～76歲，平均年齡（65.43f6.51）歲；病程7～20年，平均病程（13.64f3.78）年；NYHA分級：Ⅲ級8例，Ⅳ34級。研究組男25例，女 17例；年齡60～77歲，平均年齡（66.08f7.11）歲；病程8～21年，平均病程（14.82f4.02）年；NYHA分級：Ⅲ級10例，Ⅳ級32例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組入院后均接受常規(guī)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，研究組給予硝酸異山梨酯（天津太平洋制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020816）15～25 mg與多巴胺（新鄉(xiāng)制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41020152）20～40 mg加入50 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液靜脈泵入治療，泵入速度為2.0～6.0 mL/h，qd。兩組均連續(xù)治療7 d。治療期間根據(jù)患者實(shí)際癥狀，酌情調(diào)整劑量，并嚴(yán)密觀察患者心功能，一有異常立即處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組療效；②比較兩組心臟每搏量（SV）、心輸出量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等心功能指標(biāo)水平；③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)報道以治療效果及NYHA分級改善程度作為療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]，①顯效：治療后所有癥狀及體征明顯改善，休息時鮮見，NYHA分級改善＞2級。②好轉(zhuǎn)：癥狀及體征有所改善，休息時偶見，NYHA分級改善1～2級。③無效：癥狀及體征未得以改善或出現(xiàn)明顯加重，休息時仍見，NYHA分級無改善。

總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前兩組SV、CO、LVEF及NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組SV、CO、LVEF水平較治療前明顯提高，NT-proBNP水平明顯下降，且研究組SV、CO、LVEF水平明顯高于對照組，NT-proBNP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

研究組治療總有效率為92.86%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。且均予以對癥處理后癥狀消失。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較

表2 兩組療效比較

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

作為多種心臟疾病的終末期狀態(tài)，RHF的危害性堪比肺癌、乳腺癌等常見惡性腫瘤，故亦被稱為心血管疾病中的惡性疾病。研究表明，RHF起病之初僅為應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，進(jìn)展到終末節(jié)段時，心功能嚴(yán)重受損的程度范圍廣泛，易對患者造成持續(xù)性影響，且致死率和致殘率高，預(yù)后極差[6]。因此，如何提高RHF治療水平一直是廣大臨床工作者探討的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

硝酸異山梨酯系有機(jī)硝酸脂血管擴(kuò)張劑，可釋放一氧化氮（NO），研究指出，NO能夠刺激鳥苷酸環(huán)化酶分泌，促進(jìn)鳥苷酸環(huán)釋放，從而發(fā)揮心外膜冠狀動脈擴(kuò)張作用，使心室直徑和室壁張力得到有效改善，最終實(shí)現(xiàn)降低心肌耗氧量的目的。此外，該藥亦可作用于血管平滑肌，使其維持松弛狀態(tài)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)降低回心血量的目的，對改善心臟負(fù)荷具有一定積極意義[7]。多巴胺系β-受體激動劑，小劑量時可激動多巴胺受體，引起腎血管擴(kuò)張，促進(jìn)腎血流量增加，升高腎小球?yàn)V過率，具有一定利尿作用[8]。該藥中等劑量時可刺激心臟β1受體，促進(jìn)心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快，使心排出量穩(wěn)步上升，從而改善RHF患者的血流動力學(xué)異常，最終起到修復(fù)心功能的作用。RHF患者長期處于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，采用靜脈注射給藥的方式，給藥劑量、速度難以精確，造成液體入量過多，加劇水電解質(zhì)紊亂，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)進(jìn)程。因此，本研究采用微量泵注射，不僅輸注速度均勻，計量精準(zhǔn)，還可防止因短時間內(nèi)大量液體輸注所致的心衰加劇，進(jìn)一步提高治療安全性。目前就硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺微量泵持續(xù)注入治療RHF鮮有報道。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率顯著高于對照組，治療后SV、CO、LVEF水平明顯高于對照組，說明聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)RHF患者心功能修復(fù)。

NT-proBNP是腦鈉肽（BNP）的前體肽鏈結(jié)構(gòu)的氮末端產(chǎn)物，多項(xiàng)研究表明，與BNP相比，NT-proBNP具有半衰期長、穩(wěn)定性好、檢測方法統(tǒng)一等優(yōu)點(diǎn)[9]，目前已廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷、危險分層，指導(dǎo)治療和判定預(yù)后。本研究檢測兩組NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn)，治療后研究組明顯低于對照組，證實(shí)兩藥聯(lián)合微量泵持續(xù)注入治療RHF的療效及預(yù)后有一定積極作用。同時兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明聯(lián)合用藥安全可靠。

綜上所述，硝酸異山梨酯聯(lián)合多巴胺微量泵持續(xù)注入治療難治性心力衰竭療效顯著，可有效改善心功能，安全可靠。但本研究僅進(jìn)行了短期觀察，對此藥物的中長期療效尚有待加大樣本長期研究證實(shí)。