戴 梅，朱 鶯

（常熟市中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常熟 215500）

膜性腎病是導(dǎo)致成人腎病綜合征發(fā)生的一個(gè)常見原因。該病以患者腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)出現(xiàn)大量免疫復(fù)合物沉積為主要的特征性病理學(xué)改變[1]。近年來，該病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。該病患者的主要臨床癥狀為高度水腫等。目前，臨床上常使用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療膜性腎病，并取得了較為理想的療效。本次研究主要是探討對(duì)膜性腎病患者在實(shí)施常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清熱活血護(hù)腎湯進(jìn)行輔助治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2013年至2017年期間常熟市中醫(yī)院腎內(nèi)科收治的60例膜性腎病患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者的臨床癥狀符合2008年出版的《腎臟病學(xué)》（第三版）中對(duì)膜性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其病情經(jīng)腎穿刺活檢被確診為膜性腎病。2）患者的年齡為18～70歲，其尿蛋白的水平＞3.5 g/d，其血清Alb的水平＜30 g/L，其血清Scr的水平＜140 nmol/L。3）患者的病情穩(wěn)定且未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。4）簽署了參加本次研究知情同意書的患者。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）腎功能急劇惡化的膜性腎病患者。2）因繼發(fā)性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、藥物等因素導(dǎo)致發(fā)生膜性腎病的患者。3）合并有嚴(yán)重心臟病、重癥感染的患者。4）接受過規(guī)范的免疫治療且未獲得理想治療效果的患者。5）處于妊娠期或哺乳期的患者。其退出標(biāo)準(zhǔn)為：1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)但被錯(cuò)誤納入的患者。2）未按照要求接受治療的患者。3）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥或特殊生理變化的患者。4）研究過程中不按要求用藥和接受檢查的患者。5）治療過程中出現(xiàn)緊急情況（如外傷、懷孕等）的患者。退出或脫落患者的病例按退出或脫落時(shí)的療效納入到療效判斷結(jié)果中，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理。本次研究是遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）”制定的研究方案，且該研究方案經(jīng)過常熟市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。將這60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各有30例患者。兩組患者的一般資料對(duì)比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療。治療的方法是：1）為兩組患者均使用他克莫司進(jìn)行治療。他克莫司的用法是：早餐及晚餐前2 h空腹口服，起始劑量為2 mg/d，2次/d。用藥1周后，每月為其進(jìn)行1次血藥谷濃度的檢測(cè)，并根據(jù)其血藥谷濃度為其調(diào)節(jié)用藥量。若患者的血藥谷濃度＜4 ng/ml，將其用藥量改為早餐前2 h空腹口服1.5 mg，晚餐前2 h空腹口服1 mg。若患者的血藥濃度為4～8 ng/ml，將其用藥量改為早餐前2 h空腹口服1.5 mg，晚餐前2 h空腹口服0.5 mg。若患者的血藥濃度＞8 mg/ml，將其用藥量改為早餐前2 h空腹口服0.5 mg，晚餐前2 h空腹口服0.5 mg。待患者的病情改善后，逐漸為其降低用藥量直至0.5 mg/d，并維持該用藥量直至治療結(jié)束。2）為兩組患者均使用強(qiáng)的松進(jìn)行治療。強(qiáng)的松的用法是：口服，1 mg·kg-1·d-1，用藥2個(gè)月后逐漸為其減少用量。3）對(duì)于合并有高血壓的患者，為其使用ACEI（血管緊張素抑制劑）或ARB（血管緊張素受體阻滯劑）進(jìn)行降壓治療，并將其血壓控制在130/80 mmHg以下。若患者的血壓控制不達(dá)標(biāo)，可根據(jù)其具體情況，為其加用CCB或β受體阻滯劑等藥物進(jìn)行降壓治療。4）對(duì)于合并有血脂異常的患者，為其使用他汀類藥物進(jìn)行血脂調(diào)節(jié)治療。5）在患者血壓能耐受的前提下，為其使用ACEI類或ARB類降壓藥控制蛋白尿的水平。6）對(duì)于血漿Alb水平＞20 g/L的患者，為其口服雙嘧達(dá)莫片；對(duì)于血漿Alb水平≤20 g/L的患者，為其皮下注射低分子肝素，以改善其血液的高凝狀態(tài)，防止血栓的形成。7）對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。根據(jù)其飲食習(xí)慣為其制定合理的飲食計(jì)劃，并告知其食用低鹽、低脂、蛋白質(zhì)含量低的食物?？刂苹颊呙刻斓柠}分?jǐn)z入量＜3 g，動(dòng)物蛋白每天的攝入量控制在0.6～0.8 g/kg，能量的攝入控制在35 kcal/kg左右，必要時(shí)可為其補(bǔ)充不飽和脂肪酸及維生素。在此基礎(chǔ)上，為觀察組患者加用清熱活血護(hù)腎湯進(jìn)行治療。清熱活血護(hù)腎湯的藥方為：黃芪30 g、白術(shù)15 g、蒼術(shù)10 g、山藥20 g、豬苓12 g、茯苓12 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、半枝蓮15 g、僵蠶15 g、白花蛇舌草30 g、芙蓉葉30 g、薏米仁30 g、地龍10 g。上述藥物統(tǒng)一由藥房煎煮取汁，每日服一劑，分早晚兩次服用。對(duì)患者每周進(jìn)行一次復(fù)診，并為其辨證加減用藥進(jìn)行治療。對(duì)氣虛明顯的患者，在其藥方中添加黨參。對(duì)陰虛明顯的患者，在其藥方中添加太子參、麥門冬。對(duì)于合并有外感的患者，在其藥方中添加防風(fēng)、荊芥、金銀花。對(duì)于水腫明顯的患者，在其藥方中添加大腹皮、玉米須。對(duì)于陽(yáng)虛明顯的患者，在其藥方中添加川桂枝、淡附片。對(duì)于血瘀明顯的患者，在其藥方中添加雞血藤、丹參。對(duì)于濕熱明顯的患者，在其藥方中添加藤梨根、土茯苓。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。若患者在治療過程中出現(xiàn)腎功能急劇衰退、嚴(yán)重感染、肝功能損害等表現(xiàn)，及時(shí)為其停藥并讓其退出本次研究。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的治療效果、治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率及其接受治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的變化情況。將患者的治療效果分為顯效、有效和無效三個(gè)等級(jí)。顯效：治療后，患者進(jìn)行尿蛋白檢測(cè)的結(jié)果為陰性，其24 h尿蛋白定量為3.5～0.5 g、血漿Alb的水平＞35 g/L，Scr的水平＜100 mmol/L。有效：治療后，患者的24 h尿蛋白定量＜3.5 g、血漿Alb的水平為30～35 g/L且，Scr的水平＜100 mmol/L。無效：治療后，患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)未到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本次研究的數(shù)據(jù)錄入到SPSS17.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比

在對(duì)照組患者中，治療效果為顯效的患者有7例，治療效果為有效的患者有10例，治療效果為無效的患者有13例，其在接受治療的過程中出現(xiàn)胃腸道不適或庫(kù)欣綜合征癥狀的患者有12例，其治療的總有效率為56.7%，其接受治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率為40%。在觀察組患者中，治療效果為顯效的患者有15例，治療效果為有效的患者有7例，治療效果為無效的患者有8例，其在接受治療過程中出現(xiàn)胃腸道不適或庫(kù)欣綜合征癥狀的患者有7例，其治療的總有效率為73.3%，其接受治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率為23.3%。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療的總有效率較高，其接受治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率較低（P＜0.05）。

2.2 治療前后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對(duì)比

治療前，兩組患者血清中Alb、Scr、TG、TC的平均水平及其PLT的平均值、血糖的平均水平、24 h尿蛋白定量的平均水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者接受治療后血糖的平均水平與其接受治療前血糖的平均水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，兩組患者接受治療后，其血清中Alb的平均水平升高，其24 h尿蛋白定量的平均水平、PLT的平均值及其血清中Scr、TG、TC的平均水平均降低（P＜0.05）。治療后，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者血清中Alb的平均水平較高，其24 h尿蛋白定量的平均水平、PLT的平均值、血糖的平均水平及其血清中Scr、TG、TC的平均水平均較低（P＜0.05）。詳見表1和表2。

表1 治療前后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對(duì)比

表2 治療前后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對(duì)比

3 討論

膜性腎病按發(fā)病原因可分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病兩種[2]。西醫(yī)常用激素療法聯(lián)合免疫抑制劑對(duì)該病患者進(jìn)行治療。西醫(yī)治療該病的效果顯著，但該病患者的病情易反復(fù)發(fā)作[3]。膜性腎病在中醫(yī)典籍中并無記載。中醫(yī)根據(jù)該病患者病情的辨證分型，將其病情歸為“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等。中醫(yī)認(rèn)為該病主要是由“脾腎氣虛，濕瘀互結(jié)”所引起的，其認(rèn)為腎主水，腎虛則水液妄行、精失封藏、諸臟無力，可導(dǎo)致患者的腎氣失去溫化推動(dòng)的作用，進(jìn)而導(dǎo)致其血行無力化為瘀、水不氣化而成濕，并泛溢于肌膚而發(fā)為水腫?！端貑枴分杏杏涊d“瘀血不去，其水乃成”，且《金匱要略》中也提到“血不利則為水”，這均表明濕和瘀互為因果。該病患者在久病之后會(huì)耗傷津液，導(dǎo)致其血行不暢，使其血瘀加重。相關(guān)的研究結(jié)果表明，膜性腎病患者病情加重及治療效果不理想的主要原因是其血液處于高凝狀態(tài)[4]。在本次研究所使用的清熱活血護(hù)腎湯中，黃芪為君藥，具有補(bǔ)氣行氣、化瘀利水的功效，可調(diào)節(jié)患者機(jī)體的免疫功能，減少其機(jī)體釋放的炎癥因子，抑制其系膜細(xì)胞的增殖；白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、豬苓、茯苓、薏米仁具有補(bǔ)脾、益腎、利水等功效，可提高患者機(jī)體的免疫能力，并改善其消化功能；半枝蓮、白花蛇舌草、芙蓉葉均為清熱類藥物，可明顯緩解患者蛋白尿的癥狀，并改善其腎功能[5]；僵蠶、地龍為蟲類藥，性善走竄，具有入絡(luò)搜經(jīng)、破瘀血、消癥瘕的功效，可引諸藥到達(dá)患者的瘀積之處，以清除其邪氣；當(dāng)歸、川芎具有化瘀通絡(luò)的功效，可減輕患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)[6]。本次的研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)接受常規(guī)治療的膜性腎病患者加用清熱活血護(hù)腎湯進(jìn)行治療的效果顯著、安全性較高，可改善其腎功能及其血液的高凝狀態(tài)。