葉廣望

（重慶市江津區(qū)中醫(yī)院，重慶 402260）

臨床上對(duì)早期膽囊癌患者進(jìn)行治療的主要手段是進(jìn)行手術(shù)治療。早期膽囊癌患者多不存在具有特異性的臨床癥狀。其病情在被確診后往往已發(fā)展至中晚期。有關(guān)研究表明，膽囊癌患者五年內(nèi)的生存率僅為4%左右[1]。本次研究主要是探討使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療早期膽囊癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2013年2月至2017年9月期間重慶市江津區(qū)中醫(yī)院收治的64例早期膽囊癌患者。將這些患者隨機(jī)平均分為REF組和OBS組。在REF組患者中，有男19例，女13例；其年齡為41～80歲，平均年齡為（56.34±9.28）歲；其中癌癥分期為Ⅰ期、Ⅱ期的患者分別有14例、18例。在OBS組患者中，有男20例，女12例；其年齡為42～81歲，平均年齡為（56.26±9.51）歲；其中癌癥分期為Ⅰ期、Ⅱ期的患者分別有13例、19例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 膽囊癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，患者血清中CA125（糖類抗原）、CA19-9（癌抗原19-9）、CEA（癌胚抗原）的水平均明顯升高。2）進(jìn)行彩超檢查時(shí)，患者膽囊壁、膽囊腫塊處存在高速動(dòng)脈血流信號(hào)。3）進(jìn)行CT檢查時(shí)，患者膽囊壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，膽囊腔內(nèi)存在腫塊，腫塊處血供豐富。4）進(jìn)行B超檢查時(shí)，患者的膽囊壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)回聲團(tuán)塊，但無(wú)聲影且位置固定。

1.3 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者的病情符合早期膽囊癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被確診。2）患者可進(jìn)行擇期手術(shù)。3）患者簽署了自愿參與本次研究的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者存在肝、腎等器官或造血系統(tǒng)的功能障礙。2）患者患有精神疾病。

1.4 方法

為REF組患者使用根治性膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，具體的方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查、血生化檢查、糞常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查等術(shù)前檢查。術(shù)前12 h讓患者禁食，術(shù)前4 h讓患者禁飲。2）在患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取仰臥位。然后，對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉或全身麻醉。3）在患者右上腹的腹直肌旁正中處做一個(gè)手術(shù)直切口。若患者過(guò)度肥胖或有腹部手術(shù)史，應(yīng)在其右肋緣處做一個(gè)手術(shù)斜切口。4）鈍性分離患者的皮下組織及腹直肌后，探查其腹腔內(nèi)的情況，確定其病變的部位。5）牽拉患者的膽囊，分開(kāi)其大網(wǎng)膜及十二指腸等，充分顯露其膽囊三角。剪開(kāi)并分離患者肝十二指腸韌帶前方的腹膜，顯露其膽囊動(dòng)脈、肝總管、膽囊管及膽總管。使用粗絲線牽引患者的膽囊管，并對(duì)其膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎切斷，游離其膽囊。提起患者膽囊的底部，切開(kāi)其膽囊的漿肌層。將患者的膽囊從膽囊床上分離后，切除其膽囊。在距患者膽總管4 cm處切斷其膽囊管，對(duì)其膽囊管殘端進(jìn)行結(jié)扎處理，并間斷縫合其膽囊床。6）為患者留置多孔橡膠引流管，將引流管從其右肋緣下引出并固定。在清理干凈患者腹腔內(nèi)的血液、滲液等液體后，逐層縫合其各層腹壁組織。為OBS組患者使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，具體的方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備的方案與REF組一致。2）在患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取頭高足低位，并將手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜15°。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。3）在距患者劍突1 cm處做一個(gè)1 cm的手術(shù)橫切口（主操作孔），在距患者鎖骨中線1 cm的肋緣處做一個(gè)5 mm的手術(shù)切口（膽囊抓鉗操作孔），在患者腋前線肋緣處做一個(gè)5 mm的手術(shù)切口（輔助操作孔）。4）經(jīng)手術(shù)切口插入氣腹針，為患者建立CO2人工氣腹。經(jīng)主操作孔插入10 mm的套管針和電凝鉤，經(jīng)膽囊抓鉗操作孔插入5 mm的套針管，經(jīng)輔助操作孔插入5 mm的套管針。5）經(jīng)輔助操作孔觀察患者腹腔內(nèi)臟器的情況。若患者腹腔內(nèi)存在粘連，應(yīng)使用海綿棒對(duì)其進(jìn)行鈍性分離。6）朝患者膽總管的方向?qū)ζ淠懩覊馗共康臐{肌層進(jìn)行鈍性分離后，使用電凝鉤切開(kāi)其漿肌層，同時(shí)注意保護(hù)其膽總管。使用鈦夾鉗夾閉并切斷距患者膽總管3～5 cm處的膽囊管。對(duì)患者膽囊三角內(nèi)側(cè)的膽囊動(dòng)脈進(jìn)行鈍性分離后，切斷其膽囊動(dòng)脈。在距患者肝部5 mm處提起其膽囊的頸部，將其膽囊從膽囊床上分離，同時(shí)對(duì)其膽囊床進(jìn)行電凝止血。仔細(xì)檢查患者腹腔內(nèi)的出血情況及臟器的損傷情況后，將膽囊裝入標(biāo)本袋中，轉(zhuǎn)移腹腔鏡至其劍突下，通過(guò)其臍部的切口取出膽囊。放出患者腹腔內(nèi)的CO2氣體，解除為其建立的人工氣腹，縫合手術(shù)切口。術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行連續(xù)三天的抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)切口的長(zhǎng)度、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、術(shù)畢至首次肛門排氣的時(shí)間、術(shù)畢至首次下床活動(dòng)的時(shí)間及術(shù)前一天、術(shù)后三天其血清中IL-6（白細(xì)胞介素-6）的水平、血清中CRP（C反應(yīng)蛋白）的水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

與REF組患者相比，OBS組患者術(shù)中的出血量更少，其手術(shù)切口的長(zhǎng)度、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、術(shù)畢至首次肛門排氣的時(shí)間及術(shù)畢至首次下床活動(dòng)的時(shí)間均更短，P＜0.05。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（）

注：*與REF組相比，P＜0.05。

組名 例數(shù) 手術(shù)切口的長(zhǎng)度（cm）進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)中的出血量（ml） 術(shù)畢至首次肛門排氣的時(shí)間（h）術(shù)畢至首次下床活動(dòng)的時(shí)間（d）OBS 組 32 1.12±0.18* 31.56±5.24* 30.65±6.34* 9.58±1.18* 0.71±0.12*REF 組 32 8.56±2.31 56.56±7.25 60.54±7.34 21.56±2.26 2.18±0.54

2.2 兩組患者血清中IL-6、CRP水平的比較

術(shù)前一天，兩組患者血清中IL-6、CRP的水平相比，P＞0.05。術(shù)后三天，與REF組患者相比，OBS組患者血清中IL-6、CRP的水平均更低，P＜0.05。詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清中IL-6、CRP水平的比較（）

表2 兩組患者血清中IL-6、CRP水平的比較（）

注：#與REF組相比，P＞0.05；*與REF組相比，P＜0.05。

組名 例數(shù) 時(shí)間 血清IL-6的水平（pg/mL） 血清CRP的水平（mg/mL）OBS組 32 術(shù)前一天 8.64±1.25# 3.51±1.12#術(shù)后三天 10.62±2.34* 18.56±3.25*REF組 32 術(shù)前一天 8.62±1.23 3.51±1.15術(shù)后三天 13.58±2.59 48.59±7.46

3 討論

有研究表明，膽囊癌的發(fā)病與存在膽結(jié)石密切相關(guān)。膽結(jié)石患者并發(fā)膽囊癌癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。臨床上70%左右的膽囊癌患者均患有膽結(jié)石[3]。早期膽囊癌患者以惡心、嘔吐、食欲不振及劍突下疼痛等為主要的臨床癥狀。對(duì)早期膽囊癌患者使用傳統(tǒng)的根治性膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療具有手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)中的出血量多及術(shù)后恢復(fù)慢等特點(diǎn)。使用此手術(shù)對(duì)早期膽囊癌患者進(jìn)行治療易使其產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，增加其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提升，使用此手術(shù)對(duì)早期膽囊癌患者進(jìn)行治療的效果越來(lái)越好。本次研究的結(jié)果顯示，使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療早期膽囊癌的效果顯著，且安全性高。