陳 超，彭 蓓

（徐州市兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221006）

腹股溝斜疝是兒科的常見病。開腹手術是治療該病的常用手段。對腹股溝斜疝患兒使用該術式進行治療時，需在其腹壁肌肉和腹腔內進行手術操作，且手術的時間較長、手術的步驟較多。故該術式對患兒機體的傷害較大[1]。由于兒童的機體尚未發(fā)育成熟，其在接受開腹手術時，術中及術后的疼痛感會更加明顯[2-3]。因此，臨床上在對腹股溝斜疝患兒進行手術前會為其應用鎮(zhèn)痛藥物或采取區(qū)域神經阻滯等方法進行鎮(zhèn)痛處理[4]。本次研究主要是探討用右美托咪定復合羅哌卡因對接受開腹手術的腹股溝斜疝患兒進行腹橫肌平面阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2017年4月至2018年5月期間在徐州市兒童醫(yī)院接受開腹手術的66例腹股溝斜疝患兒。其納入標準為：1）患兒的病情經檢查被確診為腹股溝斜疝。2）患兒具備手術指征。3）患兒的ASA分級為Ⅱ級。4）無心、肝、腎等器官疾病的患兒。5）無凝血功能異常的患兒。6）未出現(xiàn)腹壁感染等情況的患兒。7）對本次研究所用麻醉藥物無過敏癥狀的患兒。將這66例患兒隨機分為觀察組和對照組，每組各有33例患兒。在觀察組患兒中，有男性患兒20例，女性患兒13例；其年齡為1～7歲，平均年齡為（4.01±0.23）歲；其體重為9～27 kg，平均體重為（18.62±1.32）kg。在對照組患兒中，有男性患兒21例，女性患兒12例；其年齡為2～7歲，平均年齡為（4.12±0.74）歲；其體重為10～26 kg，平均體重為（18.54±1.20）kg。兩組患兒的一般資料對比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

告知兩組患兒家屬在患兒接受麻醉前6 h為其禁食，在接受麻醉前2 h為其禁飲。術前30 min，為兩組患兒均肌肉注射0.02 mg/kg的阿托品和0.1 mg/kg的咪達唑侖，并為其留置靜脈通路。為兩組患兒均靜脈輸注2 mg/kg的丙泊酚、0.1 mg/kg的維庫溴銨及2 μg/kg的芬太尼進行麻醉誘導。為兩組患兒均使用面罩進行輔助呼吸（約4 min左右）后，對其進行氣管插管并連接呼吸機（將呼吸機的潮氣量設置為9 ml/kg）。對患兒的手術切口進行設計并畫線。在此基礎上，為對照組患兒使用右美托咪定進行腹橫肌平面阻滯。方法是：1）為患兒取仰臥位，并進行常規(guī)的消毒處理。2）用超聲儀（型號：M-Turbo）的探頭在患兒的一側腹壁肋下到髂嵴之間的腋中線上進行掃描定位，將其腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、筋膜等部位清晰地顯示出來。將探頭與手術切口畫線的交點作為穿刺點。采用平面內進針法使用7號針頭對患兒進行穿刺（要求穿刺針與皮膚形成的角度保持在35°）。當穿刺針針尖到達患兒的腹橫肌平面且回抽無血液出現(xiàn)時，為其注入0.5 ml的生理鹽水。待生理鹽水在患兒的腹橫肌平面擴散后，為其輸注0.4 ml/Kg濃度為0.375%的羅哌卡因。在患兒的另一側用相同方法進行腹橫肌平面阻滯。為觀察組患兒使用右美托咪定復合羅哌卡因進行腹橫肌平面阻滯。方法是：采用上述方法為患兒確定穿刺點并進行穿刺。然后，在其身體兩側的穿刺點分別輸注7 ml生理鹽水、10 ml濃度為0.75%的羅哌卡因及3 ml濃度為4 μg/ml的右美托咪定。在進行超聲檢查時，若觀察到上述藥液在患兒的腹部形成梭形液性暗區(qū)，表示進行腹橫肌平面阻滯的操作成功。為兩組患兒均使用丙泊酚和瑞芬太尼的混合液進行麻醉維持，方法是：將丙泊酚與瑞芬太尼以1 mg：1 μg的比例進行混合，用此藥液對患兒進行靜脈泵注（按丙泊酚的用量將泵注的速度控制為4～10 mg·kg-1·h-1）。對兩組患兒均進行開腹手術。

1.3 觀察指標

對比兩組患兒術后的PAED（小兒麻醉蘇醒期譫妄）評分、麻醉藥物的用量、不同時間點上FLACC量表的評分及其術后不同時間內鎮(zhèn)痛藥物的使用率。1）用PAED評分評估患兒在麻醉蘇醒期的躁動情況，評分越高表示其在蘇醒期的躁動癥狀越嚴重。2）用FLACC量表評估患兒在手術后不同時間點上的疼痛情況，分數(shù)越高表示其疼痛的程度越重。

1.4 統(tǒng)計學分析

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS22.0軟件中進行分析處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后兩組患兒PAED評分及麻醉藥物用量的對比

術后，與對照組患兒相比，觀察組患兒PAED的平均評分較低，其丙泊酚的平均用量及維庫溴銨的平均用量均較少（P＜0.05）。詳見表1。

表1 術后兩組患兒PAED評分及麻醉藥物用量的對比（）

表1 術后兩組患兒PAED評分及麻醉藥物用量的對比（）

組別 例數(shù) PAED的平均評分（分）麻醉藥物的平均用量（mg）丙泊酚 維庫溴銨對照組 33 6.17±1.76 446.67±125.62 456.54±142.62觀察組 33 4.02±1.12 289.64±101.36 281.52±120.30 t值 2.06 2.09 2.05 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后兩組患兒在不同時間點上FLACC量表評分的對比

與對照組患兒相比，觀察組患兒在術后返回病房時、術后第4 h及術后第24 h時其FLACC量表的平均評分均較低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 術后兩組患兒在不同時間點上FLACC量表平均評分的對比（分，）

表2 術后兩組患兒在不同時間點上FLACC量表平均評分的對比（分，）

組別 例數(shù) FLACC量表的平均評分術后返回病房時 術后第4 h 術后第24 h對照組 33 2.90±0.79 4.05±1.58 3.68±1.27觀察組 33 1.94±0.67 2.10±1.13 2.06±1.25 t值 2.03 2.07 2.11 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術后兩組患兒在不同時間內鎮(zhèn)痛藥物使用率的對比

與對照組患兒相比，觀察組患兒在術后2 h內、2～8 h內、8～24 h內的鎮(zhèn)痛藥物使用率均較低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 術后兩組患兒在不同時間內鎮(zhèn)痛藥物使用率的對比[%（n）]

3 討論

腹股溝斜疝是腹股溝疝的常見類型。該病患兒約占所有腹股溝疝患兒的90%以上。手術是治療該病的常用手段?；純涸谛g后48 h內易出現(xiàn)劇烈的疼痛感[5]?；純涸谶M行呼吸運動時牽扯到手術切口是其出現(xiàn)疼痛的主要原因。部分患兒會進行淺快的呼吸，以減輕對手術切口的牽扯，但進行淺快的呼吸會導致其發(fā)生氣體交換障礙、肺部感染等并發(fā)癥[6]。因此，在對腹股溝斜疝患兒進行手術時，需為其選擇鎮(zhèn)痛效果好的鎮(zhèn)痛方法。腹橫肌平面阻滯是指在患者腹內斜肌與腹橫肌之間的神經膜層注射局麻藥物，以阻斷其相關神經感覺的傳導，從而使其前腹部皮膚、肌肉及腹壁膜的疼痛感減弱的一種鎮(zhèn)痛方法[7]。羅哌卡因是兒科臨床上對患兒進行局部麻醉時的常用藥物。該藥是1995年由瑞典阿斯特拉制藥公司研發(fā)出的純左旋體長效酰胺類局麻藥[8]。該藥可抑制患兒體內神經細胞上鈉離子通道的活性，進而可阻滯其神經纖維對沖動的傳導[9]。為患兒使用較大劑量的該藥可達到麻醉的效果，為其使用小劑量的該藥可達到鎮(zhèn)痛的效果。羅哌卡因是一種長效的局麻藥。對接受手術的患兒使用羅哌卡因，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、對患兒血管的刺激性小等優(yōu)點，可較長時間的抑制其機體釋放炎癥介質，并維持較長時間的鎮(zhèn)痛效果。相關的研究結果表明，用羅哌卡因對接受開腹手術的腹股溝斜疝患兒進行腹橫肌平面阻滯時，其會表現(xiàn)出不同程度的局麻藥毒性反應。故在使用該藥對腹股溝斜疝患兒進行腹橫肌平面阻滯時，需將使用的總劑量控制在3 mg/Kg內，以控制其機體中的血液濃度，保證其手術的順利進行[10-11]。但長時間為患兒使用該藥進行腹橫肌平面阻滯，其易發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓、頭痛、心動異常等不良反應，甚至還會對其機體肌肉組織產生不可逆的損害（如鈣化和壞死等）。右美托咪定屬于一種α2-腎上腺素受體激動劑。該藥具有極高的特異性和選擇性，其對腎上腺素的親和度是可樂定對對腎上腺素親和度的8倍[12]。該藥可與患兒中樞神經和外周神經上的腎上腺素受體相結合后，可抑制其機體中交感介質和傷害性肽類物質的釋放，降低其血液中兒茶酚胺的濃度，從而達到良好的鎮(zhèn)靜效果。目前臨床上尚未出現(xiàn)右美托咪定對患兒神經系統(tǒng)造成傷害的案例。相關的研究結果表明，為對接受開腹手術的腹股溝斜疝患兒使用羅哌卡因復合腎上腺素進行鎮(zhèn)痛治療，可提高其鎮(zhèn)痛效果，對改善其預后具有重要的意義[13-14]。臨床上為患兒使用右美托咪定的推薦用量為0.1～0.7 μg/kg。用羅哌卡復合不同劑量的右美托咪定對患兒進行鎮(zhèn)痛的效果不同，隨著右美托咪定用量的增加，其鎮(zhèn)痛起效的時間會縮短且持續(xù)的時間會延長。當右美托咪定的用量達到0.75 μg/kg時，對患兒進行鎮(zhèn)痛的效果達到最高。本次研究的結果表明，術后，與對照組患兒相比，觀察組患兒的PAED評分較低，其丙泊酚的用量及維庫溴銨的用量均較少，其在術后返回病房時、術后第4 h及術后第24 h時FLACC量表的評分均較低，其術后2 h內、2～8 h內、8～24 h內鎮(zhèn)痛藥物的使用率均較低。

綜上所述，用右美托咪定復合羅哌卡因對接受開腹手術的腹股溝斜疝患兒進行腹橫肌平面阻滯的效果顯著，可減少其術中麻醉藥物及術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低其術后的疼痛程度。