韓全勝，潘耀振

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550001）

巨大肝癌是指患者肝癌的直徑＞10 cm的情況。臨床上對(duì)巨大肝癌患者常進(jìn)行開腹前入路肝切除術(shù)[1]。在進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)巨大肝癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確、完善的影像學(xué)檢查對(duì)確定其手術(shù)的方案、評(píng)估其手術(shù)的效果及預(yù)后均具有重要的臨床意義。過(guò)去，在對(duì)巨大肝癌患者進(jìn)行手術(shù)前，臨床上常對(duì)其進(jìn)行B超檢查、CT檢查、MRI檢查等影像學(xué)檢查，以獲得其病灶的二維圖像，據(jù)此為其制定手術(shù)方案。但是，患者術(shù)前預(yù)切除肝臟的體積與其手術(shù)中實(shí)際切除肝臟的體積存在一定的誤差，可影響其手術(shù)的成功率，增加其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。近年來(lái)，三維可視化技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于對(duì)巨大肝癌患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中。三維可視化技術(shù)以CT平掃和CT增強(qiáng)掃描獲得的二維圖像作為依據(jù)，利用計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)對(duì)獲得的二維圖像進(jìn)行融合、計(jì)算、分割等處理，可將患者的肝臟、膽道、血管、腫瘤等目標(biāo)形態(tài)、空間的分布情況進(jìn)行描述，具有較好的直觀性和準(zhǔn)確性，可為術(shù)前診斷患者的病情、為其制定個(gè)體化的手術(shù)方案提供重要的參考依據(jù)[3-4]。為了進(jìn)一步探討三維可視化技術(shù)在對(duì)右肝巨大肝癌患者進(jìn)行右半肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，筆者進(jìn)行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2014年1月至2018年10月期間貴州省人民醫(yī)院收治的80例右半肝巨大肝癌患者。將這些患者平均分為三維重建組和未重建組。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者右肝腫瘤的直徑＞10 cm，其左肝無(wú)癌灶，其右肝的癌灶未向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2）進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果可見其腔靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈或門靜脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)均正常；3）其未患有嚴(yán)重的心、肺、腎、腦等器官功能不全；4）其肝功能Child分級(jí)為 A級(jí)，其進(jìn)行ICG-R15檢測(cè)的結(jié)果＜10%，其殘肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積≥40%；5）其腔靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈或門靜脈未受到癌細(xì)胞的侵犯；6）其成功進(jìn)行右半肝切除術(shù)。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者既往有腹部腫瘤切除手術(shù)史；2）其合并有其他類型的惡性腫瘤；3）其臨床資料不全。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳情見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 檢查方法

在進(jìn)行手術(shù)前，均對(duì)兩組患者進(jìn)行CT掃描。進(jìn)行CT掃描的方法是：指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)其上腹部進(jìn)行掃描。掃描的范圍是膈頂至肝臟的下緣。將進(jìn)行掃描的電流設(shè)置為250 mAs，將進(jìn)行掃描的電壓設(shè)置為120 kV，將進(jìn)行掃描的層厚設(shè)置為5 mm，將進(jìn)行掃描的層間距設(shè)置為5 mm，將進(jìn)行掃描的螺距設(shè)置為0.984。然后，對(duì)患者進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描使用的對(duì)比劑是濃度為300 mg/ml的碘海醇。使用高壓注射器經(jīng)患者的肘靜脈為其輸注60 ml的碘海醇，碘海醇的輸注速率為4 ml/s。在動(dòng)脈期進(jìn)行延遲掃描的時(shí)間為20～25 s，在門靜脈期進(jìn)行延遲掃描的時(shí)間為50～55 s。在此基礎(chǔ)上，使用三維可視化技術(shù)對(duì)三維重建組患者的CT圖像進(jìn)行處理。將獲得1 mm DICOM格式的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維可視化系統(tǒng)中進(jìn)行重建。工作站對(duì)獲得的CT數(shù)據(jù)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、透明化、縮放處理，以重建模型。使用不同的顏色標(biāo)識(shí)患者的肝臟、腫瘤、脈管的結(jié)構(gòu)。采用三維體素法計(jì)算患者標(biāo)準(zhǔn)的肝體積和腫瘤的體積，通過(guò)手術(shù)模擬功能設(shè)定其肝臟的預(yù)切除平面，自動(dòng)生成其切除的肝臟及剩余肝臟的三維圖像，計(jì)算其預(yù)切除肝臟的體積和殘肝的體積。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行右半肝切除術(shù)。進(jìn)行右半肝切除術(shù)的方法是：協(xié)助患者取仰臥位，用軟墊將其右側(cè)的腰背部墊高，使其身體與手術(shù)臺(tái)的平面成15°～ 30°角。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。待麻醉起效后，在其上腹部做一個(gè) “人”字型切口。逐層切開此處的皮膚及皮下組織。分離患者的右半肝，切斷其肝圓韌帶和鐮狀韌帶，輕輕地向下拉開其肝臟，切斷其右三角韌帶和冠狀韌帶。在切開右三角韌帶前層的肝膈韌帶時(shí)，注意不要損傷其膈面的肝裸區(qū)。然后輕輕地向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝，在靠近肝臟處剪斷冠狀韌帶后層的肝腎韌帶，期間注意不要損傷右腎上腺。繼續(xù)將肝臟翻向上方，以顯露此處的下腔靜脈。在分離右半肝時(shí)，注意不要撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。切除膽囊。切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈后，即可清楚地顯示出第1 肝門的解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)置肝門的阻斷帶。分離、結(jié)扎、切斷右肝管和肝右動(dòng)脈，顯出門靜脈的右支。由于門靜脈的右支較短，在肝門深處分出，且位置較高，故應(yīng)仔細(xì)地分離此處的肝組織，并將此處的血管進(jìn)行結(jié)扎、切斷處理，然后切斷右肝蒂。結(jié)扎、切斷肝短靜脈，將肝右后葉翻向左側(cè)，仔細(xì)地分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留的部分和肝腎韌帶，即可顯示出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。在盡量靠近肝實(shí)質(zhì)處仔細(xì)地結(jié)扎肝短靜脈，并將肝短靜脈切斷。在下腔靜脈側(cè)的殘端進(jìn)行縫扎。將肝右葉放回原處，向下拉開肝右葉，即可顯露出第2肝門。分離第2肝門的結(jié)締組織，顯露肝右靜脈，結(jié)扎肝右靜脈后將其切斷。如果不易分辨肝右靜脈，可從肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)分離、結(jié)扎肝右靜脈。切除右肝葉，使用Pringle法阻斷第1 肝門。對(duì)第1肝門和第2 肝門處理完畢后，即可見到將要被切除肝葉組織的顏色變暗，和正常肝組織的界限分明。按呈現(xiàn)出的右半肝缺血界限將肝葉切除。使用超聲刀進(jìn)行斷肝操作。當(dāng)遇到血管或膽管時(shí)，應(yīng)一一將其分出，并將其結(jié)扎、切斷。處理肝斷面。對(duì)肝斷面的出血點(diǎn)和漏膽處進(jìn)行縫扎。檢查有無(wú)出現(xiàn)漏膽的情況，使用血管縫合線對(duì)肝斷面進(jìn)行縫扎、止血，將切斷的鐮狀韌帶和肝圓韌帶固定在原位，以防患者在手術(shù)后發(fā)生肝下垂。確定患者的手術(shù)部位無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)膽汁漏后，在其右側(cè)膈下、winslow 孔處放置腹腔引流管。最后逐層縫合手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1）記錄兩組患者手術(shù)的成功率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時(shí)間。2）記錄兩組患者切除肝臟的體積、殘肝的體積、殘肝的體積/標(biāo)準(zhǔn)肝的體積。3）手術(shù)后，分別檢測(cè)兩組患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及血清白蛋白（ALB）的水平。4）計(jì)算三維重建組患者預(yù)切除的肝體積與實(shí)際切除的肝體積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者均成功地完成手術(shù)治療。三維重建組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)中輸血的發(fā)生率均低于未重建組患者（P＜0.05），其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間均短于未重建組患者（P＜0.05），其術(shù)中的出血量、術(shù)中的輸血量均少于未重建組患者（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者切除腫瘤及肝臟體積的比較

兩組患者切除腫瘤的體積相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三維重建組患者切除肝臟的體積小于未重建組患者（P＜0.05），其殘肝的體積/標(biāo)準(zhǔn)肝的體積大于未重建組患者（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者切除腫瘤及肝臟體積的比較（±s）

表3 兩組患者切除腫瘤及肝臟體積的比較（±s）

組別 例數(shù) 切除腫瘤的體積（ml）殘肝的體積/標(biāo)準(zhǔn)肝的體積（%）三維重建組 40 1448.7±395.6 1818.3±424.6 46.4±5.8未重建組 40 1456.3±357.8 1956.4±456.7 42.3±4.9 t值 0.323 4.526 4.856 P值 0.741 0.037 0.030切除肝臟的體積（ml）

2.3 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的比較

在手術(shù)前，兩組患者血清ALT、AST及ALB的水平相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，三維重建組患者血清ALT和AST的水平均低于未重建組患者（P＜0.05），其血清ALB的水平高于未重建組患者（P＜0.05）。詳情見表4。

表4 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 血清ALT(U/L) 血清AST(U/L) 血清ALB (g/L)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后三維重建組 40 45.6±6.3 52.3±6.7 32.3±5.7 43.3±6.7 45.6±4.3 50.2±6.8未重建組 40 43.7±5.5 62.3±7.8 30.7±5.3 54.4±6.2 46.7±4.5 48.7±5.2 t值 0.231 5.003 0.207 5.121 0.198 3.526 P值 0.852 0.016 0.896 0.012 0.902 0.042

2.4 三維重建組患者預(yù)切除的肝體積和實(shí)際切除肝體積的比較

三維重建組患者預(yù)切除的肝體積為（1769.6±405.6）ml，其實(shí)際切除的肝體積為（1818.3±424.6）ml，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)，臨床上常將三維可視化技術(shù)應(yīng)用于對(duì)右肝巨大肝癌患者進(jìn)行右半肝切除術(shù)的過(guò)程中。將該技術(shù)應(yīng)用于對(duì)右肝巨大肝癌患者進(jìn)行切除術(shù)中具有以下五點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：1）可將二維圖像轉(zhuǎn)換為高清的三維可視化圖像[5]，使醫(yī)生能很好地掌握患者腫瘤的特征，了解其肝臟重要血管、膽管、肝門的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍臟器的關(guān)系[6]。2）可對(duì)獲取的3D圖像進(jìn)行縮放、旋轉(zhuǎn)、透明化處理，以了解患者的腫瘤與毗鄰血管的關(guān)系。3）可使用3D可視化軟件測(cè)量患者殘肝的體積，評(píng)估其在手術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，充分地評(píng)估其手術(shù)的切除范圍、路徑[7-8]。4）可提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，可對(duì)常規(guī)和異常分布的肝段進(jìn)行準(zhǔn)確的劃分[9]。5）可精確地計(jì)算出患者預(yù)切除肝臟的體積[10]，并與其手術(shù)實(shí)際切除的體積進(jìn)行比較，以評(píng)估其預(yù)后。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，將三維可視化技術(shù)應(yīng)用于對(duì)右肝巨大肝癌患者進(jìn)行右半肝切除術(shù)中的效果較為理想，可準(zhǔn)確地評(píng)估為其切除肝臟的體積，減少其術(shù)中的出血量，確保其手術(shù)的效果。