安麗麗

(營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室，遼寧 營口 115007)

感染性休克是危重癥患者常見臨床綜合征，是導(dǎo)致重癥患者死亡的主要原因[1]。液體復(fù)蘇及血管活性藥物是目前用于治療感染性休克的常規(guī)手段。但仍有部分感染性休克患者即便給予充分的液體復(fù)蘇仍無法維持血壓，通常需配合應(yīng)用血管活性藥物提高組織灌注壓，改善組織灌注[2]。多巴酚丁胺是臨床常用血管活性類藥物，屬強效β受體激動劑，可提升心肌收縮力，增加HR，提升心輸出量[3]。去甲腎上腺素則為腎上腺素去N-甲基后形成的物質(zhì)，屬神經(jīng)遞質(zhì)，可興奮α受體，有強效血管收縮作用，可維持一定的心輸出量。既往研究[4]認為，去甲腎上腺素強效血管收縮作用可能引起腎臟或其他臟器官缺血，安全性欠佳。但近年來發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素可強化腎臟血流灌注，改善患者腎功能[5]。本文旨在探討去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療感染性休克的臨床價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年2月至2017年3月我院收治的感染性休克患者120例，隨機分為對照組與觀察組，各60例。對照組中男37例，女23例；年齡26～75歲，平均(60.9±11.1)歲；感染部位：肺部37例，胸腔19例，其他4例；入住ICU 24 h內(nèi)急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)為(24.5±6.2)分。觀察組中男36例，女24例；年齡26～76歲，平均(61.1±10.9)歲；感染部位：肺部37例，胸腔18例，其他5例；入住ICU 24h內(nèi)APACHEⅡ評分(24.7±5.8)分。納入標準：(1)符合感染性休克診斷指南中相關(guān)標準[6]，存在明確感染灶，伴全身炎癥反應(yīng)綜合征，收縮壓<90 mmHg或較基線降低>40 mmHg，液體復(fù)蘇1 h無法恢復(fù)，需加用血管活性藥物維持，伴器官組織低灌注狀態(tài)；(2)確診時間<24 h；(3)留置有創(chuàng)動脈導(dǎo)管、肺動脈漂浮導(dǎo)管；(4)早期給予充分液體復(fù)蘇，心輸出量增加<10%；(5)獲得患者及家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)近3個月有急性心肌梗死史者；(2)伴明顯心律失常者或HR>140次/min者；(3)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者；(4)嚴重二尖瓣或主動脈病變者；(5)惡液質(zhì)者；(6)大面積肺栓塞者；(7)安置起搏器者；(8)氣胸或胸腔積液者；(9)入住重癥監(jiān)護室(ICU)4 h內(nèi)死亡者；(10)妊娠期女性。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入住ICU后所有患者均留置Swan-Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管，連接美國HP1165A型監(jiān)護儀，監(jiān)測血流動力學(xué)及心功能情況，并留取動靜脈血計算氧代謝，留置有創(chuàng)動脈導(dǎo)管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力，采用TSAH-100型近紅外組織血氧參數(shù)無損檢測儀監(jiān)測腦氧飽和度；所有患者均行液體復(fù)蘇及基礎(chǔ)對癥治療，并給予常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，采用右美托咪定或丙泊酚鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛，給予廣譜抗生素控制感染。對照組經(jīng)中心靜脈泵入多巴酚丁胺(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號101202)，初始劑量2 μg/(kg·min)，隨后每2 min追加劑量，最大劑量≤15 μg/(kg·min)。觀察組加用去甲腎上腺素(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號101383)，初始劑量0.1 μg/(kg·min)，間隔2 min追加劑量，最大劑量≤0.5 μg/(kg·min)，均根據(jù)患者血壓變化情況追加劑量。

1.3觀察指標 (1)療效評定參照文獻[7]。顯效：用藥12 h患者神志轉(zhuǎn)清，呼吸困難緩解，紫紺改善，尿量增加，血壓回升，趨向正常；有效：用藥12～24 h患者神志轉(zhuǎn)清，尿量增加，呼吸困難及紫紺緩解，血壓上升；無效：癥狀及體征無變化或惡化，血壓無變化或變化不明顯?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100.0%。(2)血流動力學(xué)監(jiān)測。用藥前及用藥6、12、24、48 h均監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標的變化，經(jīng)橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測MAP，連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測HR，右鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測ScvO2，并通過肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測CI、PVRI、SVRI、LVSWI、RVSWI的變化。(3)腦氧飽和度監(jiān)測。記錄兩組用藥前及用藥6、12、24、48 h腦氧飽和度的變化。(4)腎功能指標。留置導(dǎo)管，監(jiān)測患者每小時尿量，記錄用藥前及用藥6、12、24、48 h患者尿量、LAC的變化，并測定尿肌酐、血肌酐水平，計算CCr=(尿肌酐/血肌酐)×尿量。(5)安全性觀察。監(jiān)測兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效對比 觀察組顯效22例，有效28例，無效10例，總有效率為83.33%；對照組顯效15例，有效23例，無效22例，總有效率為63.33%。觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.136，P<0.05)。

2.2兩組用藥不同時間血流動力學(xué)指標比較 用藥前，兩組HR、MAP、ScvO2、CI、PVRI、SVRI、LVSWI、RVSWI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，用藥6、12、24、48 h，兩組HR、PVRI降低，MAP、ScvO2、CI、SVRI、LVSWI、RVSWI均有不同程度的上升，觀察組用藥不同時間HR、PVRI低于對照組，MAP、ScvO2、CI、LVSWI、RVSWI高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組用藥不同時間血流動力學(xué)指標比較

注：與用藥前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.3兩組用藥不同時間腦氧飽和度及腎功能指標比較 用藥前，兩組腦氧飽和度、尿量、LAC、CCr比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，用藥6、12、24、48 h，兩組患者腦氧飽和度、尿量、CCr均上升，LAC降低(P<0.05)，觀察組用藥不同時間腦氧飽和度、尿量、CCr高于對照組，LAC低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表2。

表2 兩組用藥不同時間腦氧飽和度及腎功能指標比較

注：與用藥前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.4兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)心悸3例，惡心嘔吐6例，胸痛1例，氣短2例，心律失常2例，總發(fā)生率為23.33%；對照組出現(xiàn)心悸2例，惡心嘔吐4例，胸痛1例，氣短1例，心律失常1例，總發(fā)生率為15.0%。兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

感染性休克是ICU常見綜合征，病死率高，預(yù)后差。目前對充分液體復(fù)蘇無效的感染性休克多提倡采用血管活性藥物干預(yù)，旨在改善機體微循環(huán)，糾正組織缺氧、缺血，恢復(fù)血流灌注，改善其血流動力學(xué)，快速提高血壓，增加腎臟血流灌注，促進患者心功能恢復(fù)[8]。J.J.Maas等[9]發(fā)現(xiàn)，在嚴重感染狀態(tài)下，應(yīng)用血管活性藥物可快速恢復(fù)正常動脈壓。但部分觀點[10]表示，血管活性藥物可能誘發(fā)腎灌注異常，增加腎衰竭發(fā)生風(fēng)險。試驗研究[11]發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素不僅不會損傷腎功能，同時可改善腎臟血流灌注。但對去甲腎上腺素與多巴酚丁胺兩者聯(lián)用對感染性休克的干預(yù)價值尚少見報道。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用藥不同時間觀察組MAP上升幅度明顯高于對照組。王鐸等[12]發(fā)現(xiàn)，多巴酚丁胺可改善內(nèi)臟血流灌注，提高血壓；同時劉衛(wèi)明等[13]指出，多巴酚丁胺主要作用于腎上腺素β受體，單獨應(yīng)用無法顯著提升患者血壓，與本研究結(jié)果一致。說明去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用可顯著改善感染性休克患者血壓。同時觀察組HR、PVRI低于對照組，ScvO2、CI、LVSWI、RVSWI高于對照組，提示兩者聯(lián)合可增加冠脈血流，增加心排出量，改善患者血流動力學(xué)指標，降低血乳酸水平，促進HR恢復(fù)正常。分析加用去甲腎上腺素后患者LAC濃度快速降低，主要與應(yīng)用去甲腎上腺素可促使動靜脈短路血管收縮，減少血液分流，改善內(nèi)臟缺血，降低乳酸水平；同時內(nèi)臟血供改善后，肝臟血流量增加，肝臟攝取及代謝乳酸功能增強，引起血乳酸濃度降低；且去甲腎上腺素作用后，需氧部位血管反應(yīng)性恢復(fù)，血流增加，提高氧利用率，降低血乳酸濃度。本次研究中治療后觀察組LAC低于對照組，尿量、CCr高于對照組，提示患者觀察組腎臟灌注改善顯著。主要與去甲腎上腺素可通過增加外周循環(huán)阻力，提升血壓，增加臟器官血流量，改善腎小球血流灌注有關(guān)，同時多巴酚丁胺可激活β1腎上腺素能受體強化心臟功能，激動β2腎上腺素能受體，改善休克癥狀，防止腎臟血流減少。另外，治療后觀察組患者腦氧飽和度高于對照組，說明聯(lián)合用藥可有效改善患者機體氧供。感染性休克患者嚴重缺氧止血后，腦血流及血容量短期內(nèi)代償增多，且隨缺氧缺血程度的增加，腦血流量減少，腦氧飽和度降低，而給予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療可維持良好腦組織氧供，減輕腦組織缺氧缺血程度，改善腦組織氧合狀態(tài)，提升腦氧飽和度[14]。同時進行療效及安全性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率高于對照組，但兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率相近，肯定了去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用治療感染性休克的療效及安全性。

綜上所述，去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺可提升感染性休克患者腦氧飽和度，改善患者血流動力學(xué)及腎臟血流灌注，且安全性肯定。