黃以庭 馮雅薇 沈 寧 高婉菱

腹橫筋膜平面的概念(Transversus Abdominis Plane,TAP)是2001年由Rafi首先提出：通過腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜層注射局麻藥，阻滯疼痛刺激通過腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)的傳入，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛[1]。 Mc Donnell等[2]人進一步改進、完善并拓展。長期以來，腹橫筋膜平面阻滯一直沒有引起重視，臨床應(yīng)用亦非常有限，原因主要是TAP操作均在盲探下進行，效果并不確切，更嚴重者可能引起神經(jīng)血管損傷等，極大地阻礙了這項技術(shù)的發(fā)展。近年來，隨著超聲設(shè)備的普及以及可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下TAP被廣泛使用[3-5]，并取得了較豐富的經(jīng)驗。在剖宮產(chǎn)術(shù)、婦科腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹前列腺切除術(shù)以及經(jīng)腹子宮全切術(shù)等手術(shù)，TAP的應(yīng)用可以滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，同時減少了圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量[6-9]。本研究旨在探討TAP阻滯用于同種異體腎移植術(shù)，是否可以達到完善鎮(zhèn)痛效果和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物的要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年12月40例行同種異體腎移植手術(shù)患者，根據(jù)隨機數(shù)字表分為兩組：TAP阻滯組 (TAP組，n=20)和對照組(N組，n=20)；所有患者均>18歲，<60歲并簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≤18歲或≥60歲；BMI≥40 kg/m2； 穿刺點皮膚感染患者；凝血異常者； 對羅哌卡因、阿片類藥物或非甾體類抗炎藥過敏者；二次腎移植患者；合并糖尿病、冠心病、肝功能異常的患者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備 2組患者均未使用術(shù)前藥，且術(shù)前均進行了血液透析，生命體征平穩(wěn)。入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈，滴注乳酸林格氏液500 mL。按照常規(guī)，監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓(NIBP)，血氧飽和度(SPO2),心電圖(ECG)。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 患者靜脈注射異丙酚1.5 mg·kg-1、咪達唑侖0.04 mg·kg-1、順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1后行氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音對稱后接麻醉機輔助通氣，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)為35～45 mmHg。所有患者均行頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺置管。

1.2.3 TAP阻滯 麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，TAP組患者使用0.375% 羅哌卡因40 mL行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，對照組不進行操作，所有阻滯由3名熟練操作區(qū)域麻醉的醫(yī)生完成?；颊咛幱谄脚P位，暴露肋緣至髂嵴之間的腹部區(qū)域。常規(guī)安爾碘消毒后鋪無菌巾，無菌腔鏡套覆蓋B超探頭。將超聲探頭橫向置于肋緣與髂嵴之間、腋前線或腋中線附近，辨認腹部 3 層肌肉：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。調(diào)整探頭位置，獲得最為清楚的 TAP阻滯圖像。固定探頭位置后，在探頭上方采用平面內(nèi)進針的方法，在超聲可視狀態(tài)下，進針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，確認針尖位置，回抽無血后每側(cè)給予0.375 %羅哌卡因20 mL。在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個低回聲的梭形的影像表明TAP操作成功。

1.2.4 麻醉維持 持續(xù)吸入七氟烷，維持麻醉深度達到1.0 MAC，同時微量泵持續(xù)輸注順式阿曲庫銨維持足夠肌松。手術(shù)于TAP阻滯完成30 min后開始。術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，若BP和HR波動大于基礎(chǔ)值20%，對應(yīng)的給予芬太尼或多巴胺處理。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射嗎啡3 mg作為首劑鎮(zhèn)痛。

1.2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)畢采用低背景劑量靜脈鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)藥物配方：舒芬太尼120 μg+阿扎司瓊30 mg用生理鹽水稀釋到120 mL。背景輸注劑量0.5 mL·h-1，單次劑量4 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄切皮前后的HR、SBP和DBP差值(ΔHR、ΔSBP、ΔDBP)、術(shù)中芬太尼、順式阿曲庫銨用量、手術(shù)時間，術(shù)畢拔管時間(手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管)。評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后12 h、24 h、48 hVAS評分 (0分為不痛，10分為極度不可忍受的疼痛)；②記錄術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛滿意程度 (0分為不滿意，10分為最滿意)；③術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient Controlled Intraveous Analgesia,PCIA)舒芬太尼的使用量；④拔管時間、術(shù)后躁動發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本情況

2.2 兩組患者切皮前后生命體征變化

TAP組切皮前后ΔHR、ΔSBP和ΔDBP明顯小于N組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組切皮前后生命體征變化

注：與TAP組相比，1)P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)中芬太尼、順式阿曲庫銨及PCIA舒芬太尼用量比較

TAP組術(shù)中芬太尼及術(shù)后24 h PCIA藥物用量明顯少于N組(P<0.05)，但順式阿曲庫銨用量無顯著差異，見表3。

表3 兩組術(shù)中芬太尼、順式阿曲庫銨及PCIA舒芬太尼用量比較

注：與TAP組相比，1)P<0.05

2.4 兩組患者拔管時間、術(shù)后躁動及蘇醒延遲發(fā)生率比較

TAP組拔管時間、術(shù)后躁動及蘇醒延遲發(fā)生率明顯少于N組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組拔管時間、術(shù)后躁動及蘇醒延遲發(fā)生率比較

注：與TAP組相比，1)P<0.05

2.5 兩組患者各時間點VAS評分及滿意度比較

TAP組各時間點VAS評分明顯少于N組，滿意度高于N組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的各時間點VAS評分及滿意度比較

注：與TAP組相比，1)P<0.05

3 討論

腎移植手術(shù)是延長終末期腎病患者存活時間的有效手段。由于腎移植患者的術(shù)后疼痛可誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，增加血管活性物質(zhì)釋放和血管收縮，減少移植腎血液灌注繼而影響腎功能，因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于腎移植患者是有益的。有研究表明：同種異體腎移植術(shù)后應(yīng)用硬膜外自腔鎮(zhèn)痛(Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA)能有效消除術(shù)后切口疼痛引起的焦慮,減輕交感神經(jīng)的興奮導(dǎo)致的腎功能的損害,從而加速腎功能的恢復(fù)[10]，但鎮(zhèn)痛方式以及配方仍然存有爭議[11]。目前常用的鎮(zhèn)痛藥物多為阿片類藥物，雖然有研究表明用嗎啡進行病人自控鎮(zhèn)痛(Patient Controlled Analgesia,PCA)能有效緩解術(shù)后疼痛，促進移植腎復(fù)蘇12-13]，但是這類藥物卻有可能加重腎臟負擔(dān)，有的藥物劑量稍大則易引起呼吸抑制，因此，安全且高效的鎮(zhèn)痛成為目前腎移植術(shù)后患者面臨的重要課題。

許多研究表明，TAP顯著減少阿片類藥物的用量和相關(guān)副作用，使患者滿意度和舒適度增加，同時也使術(shù)后鎮(zhèn)痛更加安全。以前曾于盲探下行TAP阻滯，但容易引起諸如鎮(zhèn)痛不全及穿刺損傷血管 、臟器等[14]。隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的進步，在B超引導(dǎo)下進行TAP，可以實時觀察到穿刺針影像的位置、路徑以及與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，最后注藥時亦能實時看到局麻藥液的擴散位置和速度，極大地提高了TAP操作的安全性及有效性[15-16]。

本研究中發(fā)現(xiàn)：切皮前后ΔHR、ΔSBP和ΔDBP比較TAP組明顯小于N組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明TAP有著良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，抑制了切皮導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)中TAP組芬太尼用量明顯少于N組也證實了這個結(jié)論，同樣，TAP組術(shù)后24 h PCIA舒芬太尼用量明顯少于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，也說明TAP能在較長時間維持對心血管應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。另外，術(shù)畢拔管時間TAP組明顯短于N組(P<0.05)，術(shù)后躁動及蘇醒延遲發(fā)生率亦顯著低于N組，反應(yīng)了TAP不僅可以加快患者蘇醒，而且還有更高的蘇醒質(zhì)量；同時，TAP組患者術(shù)后VAS評分低于N組(P<0.05)，而滿意度高于N組(P<0.05)，說明TAP會讓患者有更好和更舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛體驗。這些結(jié)果表明TAP的應(yīng)用既可以減少術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，又可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)，同時有著較好的蘇醒質(zhì)量，患者對于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度也較高，這與以前的類似研究有相似的結(jié)論。

綜上所述，對于腎移植患者，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是有必要的，TAP的合理應(yīng)用可以達到既滿足鎮(zhèn)痛要求，又減少阿片類藥物使用，減少術(shù)后疼痛評分，值得在腎移植患者中推廣應(yīng)用。