肖荷芳 陳子文 劉紅權(quán) 方傳發(fā) 劉傳淵 賴承治 鐘 武

隨著直腸癌全系膜切除技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及大規(guī)模普及應(yīng)用，越來越多的低位直腸癌患者獲得了保肛的機(jī)會(huì)，腫瘤治愈的概率和術(shù)后的健康水平得到明顯的提升[1-2]。但是術(shù)后并發(fā)癥，尤其是吻合口瘺的發(fā)生，仍是困擾胃腸外科醫(yī)生的難點(diǎn)，本研究回顧性分析本院2016年1月—2018年6月因低位直腸癌行腹腔鏡直腸全系膜切除保肛術(shù)116例患者的臨床資料，探討縱切式末端回腸襻式造瘺在腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料來自贛州市人民醫(yī)院胃腸外科2016年1月—2018年6月因低位直腸癌行腹腔鏡直腸全系膜切除保肛術(shù)治療的116例患者的臨床資料?；颊咭话阗Y料見表1。本研究已征得患者的同意，并通過了本院倫理委員會(huì)的審批。

表1 患者術(shù)前的一般資料 (n)

1.2 手術(shù)方法

將116例治療患者隨機(jī)分組，分別為觀察組62例，對(duì)照組54例。對(duì)照組：按照直腸癌原則行腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)，清掃腸系膜下血管旁淋巴結(jié)，應(yīng)用吻合器技術(shù)行結(jié)腸-直腸端端吻合術(shù)，骶前留置雙腔引流管。術(shù)中盡量保證吻合無張力，腸管血運(yùn)良好。觀察組：直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)手術(shù)操作同對(duì)照組患者，在完成結(jié)直腸吻合后，加行縱切式回腸襻式造瘺(一般手術(shù)時(shí)間15～20 min)，于右髂前上棘與臍連線中點(diǎn)處做3 cm縱行切口，逐層入腹，將距回盲部30～50 cm 處末端回腸拖出腹壁外，近端在上，遠(yuǎn)端在下，確認(rèn)腸管無扭轉(zhuǎn)后支撐棒穿過回腸系膜作支撐，將造口腹膜處回腸漿肌層與造口腹膜、腹外斜肌腱膜一次性縫合，遠(yuǎn)、近端各縫合2針；于對(duì)系膜緣方向?qū)⒛c管縱行切開2 cm，3-0可吸收線按回腸近端切緣全層→距近切緣2 cm處回腸漿肌層→造口處真皮層順序間斷逢合，使近端形成翻轉(zhuǎn)式造口，遠(yuǎn)端回腸與皮膚平坦式縫合。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

觀察記錄所有患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、骶前引流管拔除時(shí)間及住院治療時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均順利完成了手術(shù)且無死亡病例。觀察組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、骶前引流管拔除時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，術(shù)后住院治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組較對(duì)照組來說吻合口瘺發(fā)生率差別不大，發(fā)生吻合口瘺的患者癥狀較輕；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺患者的癥狀較重，其中4例行骶前引流管沖洗引流及藥物坐浴經(jīng)較長(zhǎng)的時(shí)間治愈， 2例全身癥狀嚴(yán)重性非計(jì)劃再手術(shù)。見表2。

表2 術(shù)后兩組患者觀察指標(biāo)分析

3 討論

發(fā)生于距離肛緣7 cm內(nèi)的直腸上皮源性惡性腫瘤謂之低位直腸癌，我國低位直腸癌約占所有直腸癌的70%[3]。隨著直腸癌全系膜切除技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及大規(guī)模普及應(yīng)用，越來越多的低位直腸癌患者獲得了保肛的機(jī)會(huì)，腫瘤治愈的概率和術(shù)后的健康水平得到明顯的提升[1]，但困擾胃腸腫瘤外科醫(yī)生的仍然是術(shù)后并發(fā)癥，尤其是吻合口瘺的發(fā)生。這也是評(píng)估手術(shù)直腸重建的重要指標(biāo)[4]。保肛率的提升而低位直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也不斷增加，這種吻合口瘺的發(fā)生會(huì)引起嚴(yán)重的后果，嚴(yán)重者需進(jìn)行二次非計(jì)劃再手術(shù)，也會(huì)有引起患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率可能與患者的性別、年齡、營養(yǎng)狀況，術(shù)前放化療、長(zhǎng)期使用激素以及合并疾病(糖尿病、尿毒癥、凝血機(jī)制障礙等)等多種因素有關(guān)[4-6]。

為了盡可能降低低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率，我院胃腸外科目前借鑒其他醫(yī)院結(jié)合科室實(shí)際情況采用的預(yù)防策略[7]：①充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前一天下午口服聚乙二醇電解質(zhì)散全消化道灌洗清潔腸道，禁食不禁水，術(shù)中吻合前的經(jīng)肛門直腸稀碘伏水再次徹底沖洗及消毒，能降低局部感染機(jī)會(huì)，減少吻合口瘺的發(fā)生；②術(shù)中操作：吻合口兩斷端系膜組織不宜清除過多，注意保護(hù)腸系膜血管，避免損傷結(jié)腸供血血管弓，充分保證吻合口血運(yùn)良好；③吻合時(shí)腸管系膜避免大幅度扭轉(zhuǎn)，吻合腸管間無鄰近組織器官嵌入，保證吻合腸管無張力，如果張力過高需充分游離松解結(jié)腸脾曲；④骶前放置引流管：吻合前后骶前腔大量生理鹽水反復(fù)沖洗，骶前引流管能夠及時(shí)引流骶前間隙的積血、積液，可以有效降低繼發(fā)性感染的出現(xiàn)，降低吻合口瘺的發(fā)生率；⑤術(shù)中常規(guī)肛門充氣實(shí)驗(yàn)，制作簡(jiǎn)易肛門減壓管，降低吻合口壓力；⑥預(yù)防性造瘺考慮采用縱切式末端回腸襻式造瘺。

低位或者超低位直腸癌的治療已經(jīng)從以前的根治變?yōu)楸８睾透尾⒅豙8]，當(dāng)然這種技術(shù)在低位或者超低位直腸癌根治術(shù)中因腹腔鏡技術(shù)的大規(guī)模深入應(yīng)用得以實(shí)現(xiàn)[9-10]。預(yù)防性造口可以降低直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[11]，而縱切式末端回腸襻式造瘺術(shù)在低位直腸癌前切術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。首先，由于回腸縱行切開使得糞便徹底轉(zhuǎn)流，能最大程度地減少術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度。本次研究結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)，同時(shí)能夠有效地預(yù)防肛門周圍皮膚潰瘍的形成，其次，觀察組較對(duì)照組腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后患者可以早期足量進(jìn)食,營養(yǎng)狀況得到及時(shí)的改善,也符合目前廣大專家大力提倡推薦的快速康復(fù)的外科理念。最后重要的是本術(shù)式操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，一般手術(shù)時(shí)間15～20 min，后期還納方便，也能有效地減少還納相關(guān)的并發(fā)癥[7,12]。本研究的觀察組吻合口瘺發(fā)生率為13 %，這個(gè)數(shù)值明顯低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的約20%的平均值。腸功能的恢復(fù)如術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等明顯短于對(duì)照組。

綜上所述，縱切式末端回腸襻式造瘺雖然沒有顯著降低腹腔鏡低位直腸癌全系膜前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，但是與對(duì)照組相比,術(shù)后一旦發(fā)生吻合口瘺,觀察組患者的吻合口周圍炎、盆腔感染、彌漫性腹膜炎的發(fā)生率顯著降低,嚴(yán)重程度明顯減輕,絕大多數(shù)患者經(jīng)過非手術(shù)保守治療可以逐漸治愈，術(shù)后患者可以早期足量進(jìn)食,營養(yǎng)狀況得到及時(shí)的改善,符合快速康復(fù)的外科理念。與每天排便10～20次,夜間也有數(shù)次排便,甚至與部分肛門失禁的患者相比，應(yīng)用造口袋的患者不論白天或夜間均不必憂慮腸內(nèi)容物的排出,可以保證充足睡眠和正常的飲食。對(duì)于術(shù)后需要盆腔放療或化療的患者來說上述術(shù)式優(yōu)勢(shì)尤為重要，因此大多數(shù)學(xué)者建議對(duì)低位直腸癌全系膜前切除者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性末端回腸造瘺，所以本術(shù)式具有良好的臨床價(jià)值，值得推廣和應(yīng)用。