王宗凡

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)室主任

隨著人們預(yù)期壽命和生活水平的提高，慢性病的發(fā)病率不斷提高。從醫(yī)療保障的角度看，慢性病需要長(zhǎng)期持續(xù)治療用藥，所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越多，給醫(yī)?；饚?lái)越來(lái)越大的支付壓力。如何加強(qiáng)慢性病管理，降低慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為醫(yī)療保障必須積極應(yīng)對(duì)的重大而急迫的議題。

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療保障重點(diǎn)依然是住院，住院待遇相對(duì)較好，門診的待遇保障則相當(dāng)不足。而慢性病主要通過(guò)門診治療用藥，更依賴門診的待遇保障。現(xiàn)行門診保障政策無(wú)法滿足慢性病患者門診費(fèi)用的支付需要。就職工醫(yī)保來(lái)說(shuō)，門診保障主要通過(guò)個(gè)人賬戶來(lái)提供，個(gè)人賬戶的劃入金額有限，又不能互助共濟(jì)，無(wú)力化解相對(duì)較高的慢性病門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)；就居民醫(yī)保來(lái)看，雖然普遍建立了門診統(tǒng)籌，但門診統(tǒng)籌的待遇水平普遍偏低，同樣難以化解慢性病患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。門診保障的嚴(yán)重不足，使得部分慢性病患者不得不使用不必要的住院服務(wù)，造成住院率過(guò)快增長(zhǎng)，帶來(lái)更大程度的醫(yī)保資金浪費(fèi)。

當(dāng)然，考慮到門診部分疾?。ㄖ饕锹圆。┽t(yī)療費(fèi)用高、個(gè)人負(fù)擔(dān)重，各地醫(yī)保也普遍把部分門診疾病挑選出來(lái)（稱之為門診大?。{入統(tǒng)籌基金的支付范圍，給予相對(duì)較高的門診待遇保障，從而大大緩解了這部分慢性病患者的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。不過(guò)，由于統(tǒng)籌基金保障的重點(diǎn)在住院，通常納入門診大病保障范圍的慢性病病種數(shù)量不多，少則幾種，多不過(guò)幾十種，仍然有大量的慢性疾病缺乏充分的門診保障。而且，同樣考慮到統(tǒng)籌基金的支付能力，慢性病也往往發(fā)展到疾病較嚴(yán)重的程度或者伴隨嚴(yán)重的合并癥之后才能納入門診大病保障，這時(shí)候則需要花費(fèi)更多的醫(yī)?；?。

需要指出的是，無(wú)論職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，無(wú)論個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌還是門診大病，現(xiàn)有的門診保障著眼于解決慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，通常不考慮慢性病的健康管理。而開(kāi)展慢性病健康管理具有非常好的成本控制效果，也就是用相對(duì)較少的健康管理投入，可以達(dá)到延緩慢性病疾病發(fā)展、降低慢性病用藥量、降低慢性病住院率的效果。積極有效的慢性病健康管理，既可以大大減少門診醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，也有助于提高慢性病患者的生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的慢性病健康管理屬于公共衛(wèi)生的范疇，政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中包含了對(duì)慢性病健康管理的投入。雖然政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入不斷加大，公共衛(wèi)生對(duì)慢性病健康管理有所加強(qiáng)，但受制于管理機(jī)制的影響，特別是缺乏與健康結(jié)果相關(guān)聯(lián)的激勵(lì)機(jī)制，慢性病健康管理的成效不盡如人意。

2016 年，健康中國(guó)建設(shè)納入國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，作為健康中國(guó)建設(shè)的重要組成部分，醫(yī)療保障需要承擔(dān)更為重要的角色。當(dāng)然，作為化解國(guó)民生活風(fēng)險(xiǎn)的重要制度之一，醫(yī)療保障需要更為充分、更加公平地提供醫(yī)療費(fèi)用保障，保障人人能夠負(fù)擔(dān)得起基本醫(yī)療服務(wù)。除此之外，醫(yī)療保障還應(yīng)承擔(dān)起必要且力所能及的促進(jìn)健康的責(zé)任，通過(guò)必要的制度安排和管理機(jī)制，發(fā)揮一定的促進(jìn)健康管理特別是慢性病健康管理的作用。

一方面，醫(yī)療保障制度需要完善，特別是門診保障。職工醫(yī)保需要逐步縮小直至取消個(gè)人賬戶，通過(guò)權(quán)益置換的方式同步建立門診統(tǒng)籌，并且不斷增強(qiáng)門診統(tǒng)籌的保障水平。即使是無(wú)力建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)也應(yīng)不斷擴(kuò)大門診大病的病種范圍，為門診慢性病提供更為充分的醫(yī)療費(fèi)用保障。另一方面，積極推進(jìn)門診支付方式改革，基于基層首診和定點(diǎn)就醫(yī)實(shí)施按人頭付費(fèi)，或者針對(duì)門診慢性病的患者實(shí)施年度的按人頭付費(fèi)，通過(guò)結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵(lì)機(jī)制，促使基層醫(yī)療服務(wù)提供者主動(dòng)、積極開(kāi)展慢性病健康管理。另外，還可考慮把公共衛(wèi)生資金和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用，通過(guò)“公共衛(wèi)生+基本醫(yī)療”一體化機(jī)制購(gòu)買服務(wù)，促使基層醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)揮更多的慢性病健康管理的作用。