■文／尼燕 封華

在分級診療、取消藥品加成、控制不合理醫(yī)療費用支出的大政策方針下，如何讓政策落到實處，讓患者減少醫(yī)療費用支出，醫(yī)保管控就顯得尤為必要，這也要求醫(yī)院醫(yī)保管理部門從以往的粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫毿凸芾?。為此，筆者所在的河南省人民醫(yī)院改革醫(yī)院內(nèi)部體制，將醫(yī)保、采供、績效、DRG 管理等4 部門重組成立了運營管理部，創(chuàng)立了“IPDA”醫(yī)?；ヂ?lián)管理新模式。所謂IPDA，就是“醫(yī)保（Medical Insurance）、采供（Purchase）、DRG（Diagnosis Related Groups）和 醫(yī)生（Doctor）、 績 效（Achievements）”無縫鏈接辦公的新型管理模式。

整合職能重組新部門

在運營管理部及IPDA 醫(yī)?；ヂ?lián)管理模式形成之前，醫(yī)院醫(yī)保辦若要形成相關(guān)醫(yī)保管理決議，需要和財務(wù)處、醫(yī)務(wù)處進行協(xié)同會議，這不僅需要和幾個部門預(yù)約協(xié)調(diào)時間，有時碰上一次會議無法形成共識的，還需要多次協(xié)商，浪費時間不說，還降低了辦事效率。

綜合多方面因素，為解決體制機制方面的問題，醫(yī)院于2019 年成立了運營管理部，下設(shè)四個辦公室，包括醫(yī)保辦、DRG 辦、采供辦、績效辦。由此，建立了“IPDA”醫(yī)保管理模式，這是一種以醫(yī)保辦為主導(dǎo)，各部門配合的管理模式，主要由醫(yī)保辦協(xié)同四個辦公室進行聯(lián)合控費，直接對接醫(yī)生與績效辦進行績效獎懲。

隨著運營管理部及IPDA 醫(yī)?；ヂ?lián)管理模式的誕生，這套新的管理模式真正實現(xiàn)了各部門的緊密對接與協(xié)同，其主要運行模式如圖。

從圖中可以看出，醫(yī)保辦在整個體系中處于主導(dǎo)地位，主要負責(zé)對各類醫(yī)保運營指標(biāo)的監(jiān)控，例如次均費用與目錄外藥品比例等，同時通過電子信息化手段，將原先的事后懲罰改進為事前預(yù)警、事中監(jiān)管、事后分析。主要工作內(nèi)容是：統(tǒng)計收集歷年各科室的次均費用、目錄外藥品比例等，通過大數(shù)據(jù)分析，制定出當(dāng)年的控制指標(biāo)，并將這些預(yù)設(shè)指標(biāo)導(dǎo)入監(jiān)控系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)師、醫(yī)保管理專員能及時監(jiān)測這些運營指標(biāo)的情況。如果某些科室數(shù)據(jù)值異常或者超標(biāo)，可以通過醫(yī)院病區(qū)聯(lián)絡(luò)員直接對醫(yī)生進行監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)并解決病區(qū)存在的問題，并要求責(zé)任病區(qū)以書面形式闡述問題產(chǎn)生的原因及改進方式，對于超標(biāo)的病區(qū)直接與績效部門聯(lián)系進行績效扣罰，如其在年終達到了既定的考核目標(biāo)，由運營管理部通知績效辦進行扣款返還。

新模式提高管理效率

DRGs 付費方式改革的推開，的確可以減少醫(yī)療資源及基金浪費，但這種醫(yī)保支付管理方式必然會對醫(yī)院的成本管理帶來較大壓力。面對醫(yī)保支付政策變化，醫(yī)院正確的戰(zhàn)略目標(biāo)是如何使用動態(tài)的戰(zhàn)略規(guī)劃應(yīng)對。DRGs 是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入若干個診斷相關(guān)組，然后進行規(guī)范化治療。其主要通過疾病難度系數(shù)（CMI）、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)及風(fēng)險、死亡率等指標(biāo)對病區(qū)及醫(yī)生進行評估，同時結(jié)合醫(yī)保的次均費用、目錄外藥品比例等對病區(qū)進行綜合性考核。由于DRGs 只能通過病案首頁收集數(shù)據(jù)，所以具有一定的滯后性，且其時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等一些主要監(jiān)管指標(biāo)與醫(yī)保次均費用、平均住院日等指標(biāo)具有一定的相關(guān)性?！癐PDA”醫(yī)保互聯(lián)管理新模式可以實現(xiàn)對醫(yī)保指標(biāo)的事前預(yù)警、事中監(jiān)管、事后分析，因此可以促使DRGs 指標(biāo)向良性發(fā)展，不僅如此，DRGs 的主要監(jiān)管指標(biāo)也能實現(xiàn)事前預(yù)警與事后分析，可以反過來驗證醫(yī)保指標(biāo)的管控結(jié)果，對于改進管控模式、優(yōu)化預(yù)設(shè)指標(biāo)起到了非常重要的作用。實踐證明，這不僅控制了醫(yī)保管控指標(biāo)的不合理增長，又兼顧了醫(yī)生及病區(qū)的病種治療難度系數(shù)，如此聯(lián)合控費不僅節(jié)約了醫(yī)?；?，而且使次均費用控制更為合理，得到了醫(yī)生與病區(qū)的高度贊同。

醫(yī)保次均費用的增長與一些高值耗材的不合理使用相關(guān)，因此采供辦牽頭組成耗材管理委員會對此專門進行監(jiān)管，嚴格把控高值耗材的使用標(biāo)準，對于一些違規(guī)使用高值耗材的病區(qū)及醫(yī)生直接進行績效扣罰，同時聯(lián)合醫(yī)保的次均費用指標(biāo)對其一并進行懲處，全方位監(jiān)管醫(yī)生的醫(yī)療行為，以此杜絕違規(guī)操作。不僅如此，在采購項目時還采取多輪討論機制，在采購前制定采購磋商計劃，預(yù)先設(shè)定采購金額，同時在采購過程中通過多輪報價及暗自報價相結(jié)合的方式，將采購價格壓至最低，從源頭上節(jié)約成本。另外，還會根據(jù)高值耗材的使用情況聯(lián)合醫(yī)保指標(biāo)的監(jiān)管情況進行分析，對于濫用高值耗材造成醫(yī)保指標(biāo)提升的科室進行嚴厲處罰，如此從源頭及終端兩方面進行管控，有效降低了醫(yī)保次均費用。

績效作為管理模式中的終端，各項不達標(biāo)指標(biāo)的處罰都從這里體現(xiàn)，在整個管理模式中起著極為重要的作用。不僅要將處理決定完整地落實，還要及時讓臨床知曉，避免其下次再犯，在溝通中難免遇上一些問題。為此我們建立長效溝通機制，確定專門的聯(lián)系人與各部門及臨床進行及時溝通，以免由于溝通不善而產(chǎn)生問題。

醫(yī)生作為管控的對象，在管理模式中處于最基礎(chǔ)的位置，如何能讓臨床醫(yī)師知曉并認可指標(biāo)管控，這是一個管理難題。為此，我們在“IPDA”管理模式中加入了定期及不定期培訓(xùn)模式，定期培訓(xùn)主要針對各科室負責(zé)人，主要內(nèi)容包括如何更合理地完成預(yù)設(shè)指標(biāo)任務(wù)、如何減少高值耗材的應(yīng)用等；不定期的培訓(xùn)主要針對一些超標(biāo)科室，告知他們完成指標(biāo)的重要性及如何改善現(xiàn)況。我們還樹立管理優(yōu)秀的科室作為表率榜樣，幫助臨床科室積極思考問題、主動完成管控任務(wù)。

IPDA 醫(yī)?；ヂ?lián)五位一體管理模式的建立，將醫(yī)保、采供、DRG、績效、醫(yī)生牢牢結(jié)合在一起，使指標(biāo)管控、績效扣罰、落實整改等戰(zhàn)略目標(biāo)落到實處，避免了以往不同部門之間溝通不便的問題，且醫(yī)生也可以直接與績效辦聯(lián)系，對扣款原因不了解的可由績效辦直接對接相應(yīng)管理部門，避免了互相推諉責(zé)任的問題，讓醫(yī)生清楚明白為何會受到處罰；對于處罰的有關(guān)疑問可直接聯(lián)系扣罰部門，如果扣款不合理可以由相應(yīng)的部門直接與績效辦進行溝通，返還績效扣款。

雖然IPDA 醫(yī)保互聯(lián)管理模式已經(jīng)運營一段時間并且初顯成效，但仍然有一些問題需要解決，這一組織架構(gòu)要想真正實現(xiàn)無縫互聯(lián)，還需要更多的磨合及探索，要充分將醫(yī)保、DRG、采供、績效、醫(yī)生結(jié)合起來，通過信息化手段對醫(yī)生及病區(qū)進行全方位動態(tài)監(jiān)管，由以前的事后管制變?yōu)槭虑邦A(yù)警、事中監(jiān)管、事后分析，避免不合理的指標(biāo)繼續(xù)增長，同時再結(jié)合醫(yī)院已有的信息預(yù)警系統(tǒng)，真正使IPDA 醫(yī)保互聯(lián)管理模式運行并進行推廣，開啟醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部精細化管理的新篇章。