■文／張笑天 孫喜琢 張鄒

自從2016 年8 月全國衛(wèi)生與健康大會(huì)提出把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，健康中國建設(shè)開始了全新的篇章。醫(yī)療保險(xiǎn)作為國民健康保障的基本制度，在這一偉大的事業(yè)中理應(yīng)擔(dān)當(dāng)重任。承擔(dān)重任的依據(jù)來自于醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的強(qiáng)效激勵(lì)和約束作用，不同的醫(yī)保支付方式會(huì)引導(dǎo)產(chǎn)生不同的醫(yī)療行為，同樣它也可以引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注和促進(jìn)參保人的健康。所以，探索建立中國式具有健康導(dǎo)向功能的醫(yī)保支付方式應(yīng)該成為健康中國建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)保在健康中國中的職責(zé)和地位

醫(yī)療保險(xiǎn)的功能，通常意義來講就是通過保險(xiǎn)的方式為國民解決因?yàn)榧膊淼尼t(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)承擔(dān)了健康中國建設(shè)的重要職責(zé)。然而，這在健康中國中的職責(zé)和地位還是不全面的。當(dāng)前業(yè)界一直存在醫(yī)保要不要涉及到一些健康維護(hù)項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)是不是應(yīng)該轉(zhuǎn)變成健康保險(xiǎn)的爭論。這些就是由于對醫(yī)療保險(xiǎn)與維護(hù)健康之間的關(guān)系認(rèn)識(shí)不全所造成的。其實(shí)，只要再深入剖析一下醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性就不難達(dá)成共識(shí)。

關(guān)注和促進(jìn)參保人的健康是醫(yī)療保險(xiǎn)功能內(nèi)在的要求。醫(yī)保的本質(zhì)功能是化解疾病費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，那么醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)來自于疾病的多少和輕重。換句話說，參保人越健康，醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)就越小，醫(yī)?；鹪桨踩Ｒ虼岁P(guān)注和促進(jìn)參保人的健康是醫(yī)療保險(xiǎn)功能內(nèi)在的要求。

調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能。醫(yī)療保險(xiǎn)管控醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的手段，主要不是通過對病人的費(fèi)用報(bào)銷審核，而是通過各種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和約束的行為導(dǎo)向作用實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的管控。

引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員促進(jìn)健康是醫(yī)療保險(xiǎn)不可推卸的責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員是一個(gè)國家維護(hù)民族健康的主力軍，只有激勵(lì)他們?yōu)榇龠M(jìn)健康積極出力，健康中國的目標(biāo)才不是一紙空文。醫(yī)療保險(xiǎn)既然承擔(dān)了調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為的職責(zé)，就對引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極促進(jìn)健康的行為具有不可推卸的責(zé)任?？v觀世界，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家無不都是充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向作用，推動(dòng)國民的健康維護(hù)。無論是英國的家庭醫(yī)生守門人制度，還是美國的健康維持組織（HMO）或者是以病人為中心的醫(yī)療之家（PCMH），都為我們提供充分例證。

選擇健康導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式

通過20 多年的探索，我國醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式對于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理施治和控制醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮了重要作用。然而，從健康中國格局上來審視，支付方式并沒有起到引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注和促進(jìn)參保人的健康的作用。早期的按項(xiàng)目付費(fèi)鼓勵(lì)多做服務(wù)，定額預(yù)付方式可以引導(dǎo)減少服務(wù)項(xiàng)目但是增加了服務(wù)次數(shù)（如住院率上升），即使最為先進(jìn)的病種分值和按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）也正在面臨診斷升級和多收病人的尷尬，相對有可能影響醫(yī)院考慮人群健康問題的總額預(yù)付方式只是在遠(yuǎn)離基層的大醫(yī)院開展，真正可以引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注健康的門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)方式只是在很少的地區(qū)開展，而且還被大醫(yī)院的虹吸作用沖得七零八落。

理論上，只有當(dāng)醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入能夠與參保人的健康狀況掛鉤的制度，才是導(dǎo)向健康的支付方式。當(dāng)把一群參保人的醫(yī)保費(fèi)用包干給一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供方（單位或個(gè)人）使用，并且自負(fù)盈虧時(shí)（即負(fù)責(zé)的參保人越健康，他們的經(jīng)濟(jì)效益越好），讓醫(yī)生主動(dòng)關(guān)注參保人健康的經(jīng)濟(jì)機(jī)制才建立起來。這種醫(yī)保支付方式的典型就是按人頭付費(fèi)。英國家庭醫(yī)生守門人制度，美國的HMO、PCMH 等醫(yī)療服務(wù)形式，盡管它們各自的內(nèi)容復(fù)雜多樣，但其核心機(jī)制就是按人頭付費(fèi)。因此，為了引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)關(guān)注和促進(jìn)國民的健康，中國也應(yīng)盡快建立一整套系統(tǒng)完善的醫(yī)保按人頭付費(fèi)方式。

當(dāng)然，建立按人頭付費(fèi)方式是要有一定條件的，醫(yī)療服務(wù)供方一定要有位于居（村）民社區(qū)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，要有一支能夠出色承擔(dān)常規(guī)醫(yī)療和維護(hù)健康能力的全科醫(yī)生隊(duì)伍。然而，由于我國城市大型醫(yī)院過于強(qiáng)大，虹吸了過多的醫(yī)療資源和病人，基層的醫(yī)療服務(wù)能力越來越弱，大多地區(qū)基本無力承擔(dān)社區(qū)的全科醫(yī)療和健康維護(hù)的任務(wù)。大醫(yī)院太強(qiáng)與基層醫(yī)療太弱成為健康中國建設(shè)事業(yè)中最大的短板，也使得中國的健康導(dǎo)向醫(yī)保支付方式失去了建立和發(fā)展的基礎(chǔ)條件。

國家管理層已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了這一問題，近幾年的一項(xiàng)重要醫(yī)改措施就是積極支持發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，縣以下建立醫(yī)共體。然而實(shí)際情況再次與理想產(chǎn)生偏差，先不說各地建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的積極性，即使建立了真正的醫(yī)共體，他們也沒有用心去推動(dòng)居民健康，更大的興趣是如何利用醫(yī)聯(lián)體獲得更多的病人。原因就是沒有導(dǎo)向健康的經(jīng)濟(jì)機(jī)制，僅僅依靠醫(yī)療服務(wù)體系的變革是不起作用的。

分析至此，解決問題的出路已經(jīng)清晰了：在我國現(xiàn)階段，要引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉，讓醫(yī)務(wù)人員積極做好基層的醫(yī)療和健康工作，最好的服務(wù)體系改革措施就是建設(shè)好醫(yī)聯(lián)體，重點(diǎn)是醫(yī)共體；要讓醫(yī)共體能夠真正關(guān)注和促進(jìn)居民健康，必須對醫(yī)共體建立按人頭付費(fèi)的支付方式。在此，筆者呼吁：放棄部門之見、觀點(diǎn)之爭，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，以建設(shè)發(fā)展醫(yī)共體為契機(jī)，盡快設(shè)計(jì)和推廣一套用于醫(yī)共體的、具有中國特色的按人頭支付方式。這套體系一旦建成，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生水平可以顯著提高，全科醫(yī)生隊(duì)伍得以較快建立，醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)關(guān)注和促進(jìn)健康的局面就會(huì)產(chǎn)生。屆時(shí)，我們規(guī)劃的全面、全周期的全民健康服務(wù)體系主體才能落實(shí)，醫(yī)療生態(tài)環(huán)境將會(huì)逐步恢復(fù)正常，健康中國的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。以上邏輯思考見圖。

按人頭支付方式的關(guān)鍵點(diǎn)

任何一種醫(yī)保支付方式都有優(yōu)勢和弊端，按人頭支付方式也不列外。目前人們對按人頭付費(fèi)的擔(dān)心主要是以下兩種：一是擔(dān)心將醫(yī)療費(fèi)用打包付費(fèi)以后，醫(yī)療服務(wù)供方為獲得更多的結(jié)余，就會(huì)有服務(wù)質(zhì)量下降、服務(wù)數(shù)量不足的風(fēng)險(xiǎn)；二是擔(dān)心將費(fèi)用包干給醫(yī)共體之后，就等于回到了原來的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，由此肢解了醫(yī)保的管理功能。

客觀說這些擔(dān)心是有道理的，但是不能因噎廢食。因此，推行醫(yī)共體按人頭付費(fèi)的基本思路不能走傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療的老路，也不是簡單模仿美國的HMO 等模式，需符合我國當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的實(shí)際情況。要形成導(dǎo)向健康的優(yōu)勢，關(guān)鍵點(diǎn)是協(xié)調(diào)好資金統(tǒng)配管理和引入市場機(jī)制的關(guān)系?？傮w來說需注意以下方面：

深化完善醫(yī)聯(lián)體改革。這是實(shí)施按人頭付費(fèi)的前提條件。深化完善建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，重點(diǎn)是突破各種體制、制度障礙，實(shí)施真正意義的醫(yī)共體，人財(cái)物一體化管理，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層家庭醫(yī)生真正是一家人、利益共同體。同時(shí)盡快提高全生命周期的健康管理能力，包括預(yù)防保健、全科醫(yī)療、常見專科、急診急救、長期護(hù)理等，逐步成為參保人的健康守門人。為了避免行業(yè)壟斷，有條件的地方應(yīng)該建立兩個(gè)以上的醫(yī)共體。

確定好費(fèi)用包干辦法。不是按籌資額來計(jì)算人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，而是按實(shí)際費(fèi)用需要和發(fā)展趨勢確定。要應(yīng)用大數(shù)據(jù)計(jì)算，不是簡單行政規(guī)定或簡單談判。費(fèi)用的使用上，要給醫(yī)共體充分的自主權(quán)，結(jié)余要給予充分的激勵(lì)政策，超支要承擔(dān)足夠的責(zé)任。

設(shè)計(jì)好參保人簽約制度。這是引入市場機(jī)制，防止醫(yī)療費(fèi)包干統(tǒng)配引起行業(yè)壟斷的最重要的措施。要防止出現(xiàn)原來公費(fèi)醫(yī)療指定定點(diǎn)的做法，而是讓參保人行使自由選擇醫(yī)共體的權(quán)利，也就是讓老百姓用腳投票，倒逼醫(yī)共體完善服務(wù)。這些權(quán)利可以包括：選擇不簽約、跨地區(qū)簽約、每年重新簽約等。簽約人就醫(yī)管理實(shí)行定點(diǎn)分級診療，不能用簡單的制度限制措施，只能用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和約束辦法。

建立新型監(jiān)督管理辦法。按人頭付費(fèi)不等于一包了事、責(zé)任轉(zhuǎn)移，而是責(zé)任內(nèi)容有變、責(zé)任更大。最大的變化是不同于其它支付方式以費(fèi)用監(jiān)管為主，而是朝著以服務(wù)質(zhì)量和健康效果監(jiān)管為主的方向轉(zhuǎn)變。監(jiān)管評價(jià)指標(biāo)除了常規(guī)的費(fèi)用評價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療評價(jià)指標(biāo)外，還要設(shè)立健康管理評價(jià)指標(biāo)、外部綜合評價(jià)指標(biāo)等。

做好配套改革。實(shí)行按人頭付費(fèi)的醫(yī)共體一定不能走傳統(tǒng)事業(yè)單位的老路，不能搞收支兩條線，而是應(yīng)該作為企業(yè)化管理的事業(yè)單位來管理；財(cái)政撥給醫(yī)共體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償資金一并納入按人頭付費(fèi)管理。同時(shí)，也要防止完全走企業(yè)化、市場化的路子，偏離衛(wèi)生健康事業(yè)的公益性質(zhì)，辦法就是真正實(shí)行非營利單位管理法規(guī)，一方面進(jìn)行薪酬制度改革，實(shí)行工資總額控制；另一方面要管理好結(jié)余資金，超過一定標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余資金要接受管控。只要我們把握好醫(yī)共體管理中公益性和市場機(jī)制的關(guān)系，按人頭付費(fèi)方式就可以較為順利地推行起來。