【摘 要】近年來，隨著對老年人血壓變異性研究的深入，發(fā)現(xiàn)老年人群某些異常的血壓變異可能與心腦血管事件發(fā)病率率或老年綜合癥（如癡呆和虛弱）相關(guān)。本文主要對老年人血壓變異性的機(jī)制及日常和臨床上重要的血壓變異類型研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。以期臨床工作者重視老年人群的 血壓變異性，更好地監(jiān)測血壓變異，預(yù)防和減少并發(fā)癥，提高老年人群的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年人;血壓變異性;危險(xiǎn)因素

隨著我國進(jìn)入老齡社會，高血壓患病率隨著年齡增長而增加。老年人群血壓變異性的受到越來越多的關(guān)注。許多研究表明，老年人血壓變異性（BPV，blood pressure variability）與的老年綜合癥和心腦血管事件的發(fā)生率顯著相關(guān)。老年人群隨著衰老的進(jìn)展也會影響各種生理調(diào)節(jié)系統(tǒng)，主要引起的病理生理改變是大動脈僵硬度增加（動脈粥樣硬化改變），壓力感受器敏感性降低，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加/減少，α和β腎上腺素能受體反應(yīng)降低，內(nèi)皮舒張因子功能降低，鈉敏感性升高（腎小球?yàn)V過率（GFR）減少），血漿腎素活性降低（由于鹽敏感性升高）和胰島素抵抗[1]。這些改變也與BPV密切相關(guān)。另外，還有一些生活方式，比如姿勢改變或飲食，也引起了老年人的BPV的改變。了解這些血壓變異的影響，特別是在老年高血壓患者中，有助于臨床上老年患者的高血壓治療。我國指南詳細(xì)解釋了老年高血壓患者的特征[2]。其中強(qiáng)調(diào)了老年高血壓的個(gè)體治療策略的必要性，其中包括了他們異常的BPV。

1 BPV概念及老年人異常BPV機(jī)制研究進(jìn)展

血壓變異性（BPV），又稱血壓波動，是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的變化程度，是人類血壓最基本的生理特征之一。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，BPV與靶器官損害、心腦血管事件及死亡率密切相關(guān)，它受多種因素如行為、環(huán)境、體液、神經(jīng)中樞等的影響，但機(jī)制尚未完全闡明。在Homma S的研究中，在排除其他動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的老年人群中，觀察到隨著衰老過程出現(xiàn)彌漫性的內(nèi)膜增厚和周圍血管硬化，這種由衰老引起的血管重構(gòu)，會使血管阻力呈指數(shù)增加以及血管收縮的超敏反應(yīng)（如交感神經(jīng)系統(tǒng)激活）[4，5]，是導(dǎo)致老年人BPV異常的重要機(jī)制。另一個(gè)重要的機(jī)制是血管硬化引起主動脈和頸動脈對壓力感受器的反應(yīng)降低，這主要是老年人彌漫性內(nèi)膜增厚或動脈粥樣硬化引起[6]。也是老年人出現(xiàn)直立性低血壓或餐后低血壓的主要原因。此外，由衰老引起的腎硬化或其他原因的腎功能不全引起的腎小球?yàn)V過率（GFR）降低可能是異常的BPV的危險(xiǎn)因素，其特征是動態(tài)血壓監(jiān)測可觀察到非杓型血壓。早期有研究發(fā)現(xiàn)老年人高血壓與夜間多尿癥有關(guān)，會引起夜間高血壓或鹽敏感性高血壓。最后，近期有研究表明，在老年人群中，睡眠障礙會導(dǎo)致夜間血壓升高，出現(xiàn)非杓型血壓變異[7]，而夜間多尿癥是引起睡眠障礙的主要原因之一。

2 老年人群中常見的異常BPV血壓類型

2.1 晝夜血壓節(jié)律異常

老年人群中，常見的晝夜血壓節(jié)律異常有非杓型血壓和晨峰血壓增高。非杓型血壓變異定義為夜間血壓（22：00-08：00）較白天血壓（08：00-22：00）下降率<10%[8]。老年人出現(xiàn)的腎功能下降、鹽敏感性增高和睡眠障礙均與非杓型血壓有相關(guān)，其中腎功能降低和鹽敏感性的增加是老年人非杓型高血壓的主要原因[11]，根據(jù)中國老年人慢性腎病診治指南，以北京地區(qū)為例≥60歲的老年人慢性腎?。–KD）的患病率達(dá)20.8%-37.8%，明顯高于中年人，因此，非杓型血壓在老年人群中非常常見。另外，有研究發(fā)現(xiàn)老年人的睡眠障礙與非杓型血壓之間有關(guān)，這主要是腦垂體分泌的褪黑素在老年人的衰老過程中逐漸減少[10]，而褪黑素水平的降低是影響老年人睡眠的主要因素。Xie Z的研究在老年人中也觀察到全身性褪黑激素水平的降低與老年高血壓患者的非杓型高血壓相關(guān)，同時(shí)使用褪黑激素受體激動劑治療睡眠障礙也有顯著的效果[11]。Obayashi等人的研究也發(fā)現(xiàn)觀察到了非杓型高血壓的老年患者尿褪黑素分泌顯著減少[12]。

在老年人中觀察到的另一種常見的異常晝夜血壓變異是的晨峰血壓增高。即早晨起床后2小時(shí)的收縮壓平均值減去夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值（夜間血壓最低值前后共3次收縮壓的平均值）≥30%[13]。有研究認(rèn)為，晨峰血壓增高的主要原因是交感神經(jīng)系統(tǒng)的超敏反應(yīng)[14]，主要表現(xiàn)在衰老血管重構(gòu)而血管阻力增加老年人中，也是導(dǎo)致隱匿高血壓的主要原因。

2.2 BP日?；顒又械腂PV

2.2.1 體位性低血壓

體位性低血壓（OH，orthostatic hypotension）定義為臥位變?yōu)橹绷⑽坏?min內(nèi)，血壓異常降低（收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10mmHg [8]，是導(dǎo)致老年人頭暈，跌倒，暈厥，甚至致命性心血管意外的主要原因之一。我國年齡≥65歲人群體位性低血壓的患病率20%到50%不等。發(fā)病率取決于自身的危險(xiǎn)因素，在患有糖尿病和帕金森病等疾病的老年人中，據(jù)報(bào)告發(fā)病率約為30%[15]。隨著老年人年齡的進(jìn)展，會導(dǎo)致OH的危險(xiǎn)因素的增加，包括急性疾病發(fā)作，服用藥物的數(shù)量和種類，高血壓，糖尿病，吸煙，頸動脈狹窄/重構(gòu)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，并與未來心血管事件或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著相關(guān)[16]。 Low PA的研究認(rèn)為，OH也與以下因素有關(guān)：腦卒中、心力衰竭，冠心病和器械植入術(shù)后，這些因素會導(dǎo)致血管壓力反射減弱，導(dǎo)致OH[17]。另外，近期有研究發(fā)現(xiàn)，OH也與自主神經(jīng)衰竭有關(guān)[18]。因此，臨床醫(yī)生診斷OH時(shí)應(yīng)考慮是否具有神經(jīng)源性引起。

OH的治療目標(biāo)是改善站立時(shí)血壓，最大限度地減少癥狀和改善站立時(shí)間，使患者可以進(jìn)行日常生活的站立活動，且不會出現(xiàn)過度的仰臥位高血壓[17]。OH目前主要有非藥物治療與藥物治療為主， 而對于一些無癥狀OH的患者， 主要以預(yù)防為主。其中非藥物治療主要包括： 休息時(shí)頭部抬高， 稍高于下肢15°～20°，起身時(shí)緩慢;酌情穿著彈力襪或彈力褲;增加下肢肌肉收縮保持回心血量等，起床時(shí)動作緩慢上升并盡可能保持活動;避免用力排便等。藥物治療主要有α受體激動劑甲氧胺福林;去甲腎上腺素前體物質(zhì)屈昔多巴;人工合成的鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松等。[19]

2.2.2 餐后低血壓

餐后低血壓（PPH，Postprandial hypotension ）定義為餐后2小時(shí)收縮壓較餐前下降幅度≥20mmHg;或餐前收縮壓≥100 mmHg時(shí)，而餐后收縮壓≤90 mmHg。[9]在老年人群中較常見， 其發(fā)生隱匿， 常無明顯臨床癥狀而容易被忽視， 是導(dǎo)致老年人暈厥及其他嚴(yán)重心腦血管事件的重要因素之一。Jansen的研究第一次報(bào)道了PPH是老年不明原因暈厥患者的重要影響因素[21]。但PPH的發(fā)病機(jī)制仍然不明確，主要考慮與自主神經(jīng)功能障礙，血管舒張肽的釋放（例如胰島素的釋放），胃擴(kuò)張和胃排空，胃腸激素，內(nèi)臟血流量的改變等因素有關(guān)[20]。另有研究表明，在患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人（如帕金森病，阿爾茨海默病，多系統(tǒng)萎縮癥和糖尿病）中PPH的發(fā)病率更高[21]。Son JT的研究發(fā)現(xiàn)，與高蛋白質(zhì)飲食相比，高碳水化合物、高脂肪飲食更容易發(fā)生PPH[22]。關(guān)于PPH的治療，也是分為非藥物治療和藥物治療。非藥物治療有：將常規(guī)三餐改為少吃多餐;減少碳水化合物攝入量的攝入;避免餐后服用降壓藥物等。藥物療法有：α-糖苷酶抑制劑（包括阿卡波糖和伏格列波糖）是治療老年糖尿病患者PPH的有效方法[23]。

3 醫(yī)療環(huán)境中的異常BPV

3.1 白大衣高血壓

白大衣高血壓（WCH，white coat hypertension）的定義是診室血壓≥140/90mmHg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象[8]，我國老年人發(fā)生率高達(dá)40%。白大衣高血壓機(jī)制尚不明確，有學(xué)者考慮WCH的機(jī)制主要是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度反應(yīng)[24]和精神壓力引起。也有研究認(rèn)為，隨著衰老的進(jìn)展，老年人出現(xiàn)血管重構(gòu)，血管阻力和對血管收縮（如交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活）的應(yīng)激反應(yīng)呈指數(shù)增長[4]。因此只要有低水平刺激，例如對周圍環(huán)境適應(yīng)障礙產(chǎn)生的精神壓力，血壓就容易波動。這也是WCH在老年人中常見的原因之一。WCH 對心血管事件發(fā)病的影響仍存在爭議。雖然多年來的研究中未發(fā)現(xiàn)WCH與心血管事件事件的發(fā)生有相關(guān)性[2]，但在近期的研究中發(fā)現(xiàn)，WCH 是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。另外，Hata的研究發(fā)現(xiàn)了老年人WCH與靶器官損害的相關(guān)性，其尿微量白蛋白高于中年組觀察對象[26]。因此，家庭自我血壓監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測老年人群中的WCH是重要的方法。

3.2 隨訪間血壓變異性

在老年人群中，隨訪間血壓變異（VVV，visit-to-visit BPV）隨著年齡增長越顯著，主要與老年人群血管老化有關(guān)，包括進(jìn)行性的動脈硬化，對血管收縮刺激的高反應(yīng)性，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的增加或減少等。[2]有研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟疾病和糖尿病是高血壓患者VVV的影響因素。在一項(xiàng)近期一項(xiàng)回顧性研究中，闡明隨訪間血壓變異性與心血管事件有關(guān)，并表明了隨訪間血壓變異性的控制對于預(yù)防心血管事件發(fā)生的重要性[27]，在Lattanzi S的研究在患有高血壓的老年人中觀察到VVV與癡呆（阿爾茨海默病）和認(rèn)知功能下降有顯著相關(guān)性，他們認(rèn)為VVV會引起腦微血管損傷和腦循環(huán)紊亂綜合征[28]。然而，在最近的一項(xiàng)研究中有不同的觀點(diǎn)，在Van Middelaar T的研究認(rèn)為VVV對阿爾茨海默病發(fā)病的影響有限，而與認(rèn)知功能下降關(guān)系更密切[29]。因此，老年人群中預(yù)防認(rèn)知能力下降是必要的，特別是老年高血壓患者。

4 觀點(diǎn)和結(jié)論

如本文所述，以上幾種類型的異常的BPV導(dǎo)致的高血壓或低血壓，與老年人群心腦血管的發(fā)病及其死亡率密切相關(guān)。因此，臨床衛(wèi)生人員應(yīng)掌握老年人BPV的理論知識，并定期監(jiān)測老年人群血壓變化。臨床上應(yīng)對老年人群坐姿、立姿、仰臥位進(jìn)行血壓測量，在日常中家庭血壓測量（HBPM）中，不僅在晨間和餐后，老年高血壓患者在服用降壓藥之前的測量是必要的。此外，動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）有助于監(jiān)測睡眠時(shí)間的血壓變化。隨著我國老年人口的不斷增加，建議老年人群將HBPM作為必要的日常行為，老年高血壓患者將ABPM作為開始使用或調(diào)整降壓藥前常規(guī)檢查。

（通訊作者：廉姜芳）

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作者簡介

朱偉謙（1991-），男，福建省漳州市人。研究生在讀。主要研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科。

廉姜芳（1964-）。博士，寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院心血管內(nèi)科主任。主要研究方向?yàn)楦哐獕骸⒐谛牟　?/p>