張世達(dá), 溫巧玲, 溫美嬌

(廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院 1.院前急救科; 2.急診科; 3.婦科, 廣東 深圳, 518104)

急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一系列疾病的統(tǒng)稱，其中婦科急腹癥臨床常見，多以生殖系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷引起，好發(fā)于育齡女性，以急性腹痛、陰道流血等為主要表現(xiàn)[1-2]，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)，若診治不及時，可引起休克，甚至危及患者生命。院前急救又稱院外急救，是醫(yī)院急診醫(yī)療服務(wù)體系的首發(fā)環(huán)節(jié)，及時、有效地開展院前急救護(hù)理，對提高搶救成功率、減少傷殘率具有重要意義[3-4]。本研究通過成立風(fēng)險管理小組，將風(fēng)險管理理念用于規(guī)范婦科急腹癥院前急救護(hù)理措施，旨在進(jìn)一步確保患者安全和提高急救護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月—2017年12月深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院急診科收治入院的婦科急腹癥患者107例，均經(jīng)院前急救收治入院，符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)婦科急腹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。患者臨床表現(xiàn)包括下腹部劇烈疼痛或鈍痛，伴或不伴有陰道流血和盆腔腫塊，入院后均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。根據(jù)院前急救開展時間，其中2016年10月—2017年4月開展院前急救53例，設(shè)為對照組，年齡19～58歲，平均(33.28±6.34)歲；異位妊娠32例，卵巢腫瘤腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂6例，生理性卵巢破裂4例，急性盆腔炎8例，早期不全流產(chǎn)3例；婚姻狀況：已婚45例，未婚9例。2017年5月-12月開展院前急救54例，年齡21～59歲，平均(33.90±6.15)歲；異位妊娠33例，卵巢腫瘤腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂8例，生理性卵巢破裂4例，急性盆腔炎7例，早期不全流產(chǎn)2例；婚姻狀況：已婚46例，未婚7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者接診時采用常規(guī)院前急救護(hù)理流程，醫(yī)院接到急救電話后，急救中心的急救人員立刻詢問患者具體地址、聯(lián)系方式、病因等情況，通知急救小組立即趕往現(xiàn)場進(jìn)行搶救，并在轉(zhuǎn)運(yùn)圖中實(shí)施常規(guī)院前急救護(hù)理程序。觀察組患者接診時，采用基于風(fēng)險管控的院前急救護(hù)理程序。

1.2.1 樹立風(fēng)險管理意識

院前急救對象、醫(yī)療工作開展環(huán)境、條件等和院內(nèi)急診科存在差異，存在突發(fā)性強(qiáng)、時間緊迫、急救環(huán)境較差和患者病情多樣等特定，這就要求急診科不斷強(qiáng)化風(fēng)險管理意識。醫(yī)院急診科成立院前急救護(hù)理風(fēng)險管理小組，分析院前急救護(hù)理中存在的風(fēng)險因素：疾病特殊性引起的護(hù)理風(fēng)險、低年資護(hù)士缺乏急救知識導(dǎo)致的風(fēng)險、護(hù)理技術(shù)不規(guī)范導(dǎo)致的風(fēng)險、急救設(shè)備或人員不足導(dǎo)致的風(fēng)險、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的信息交流產(chǎn)生的風(fēng)險等。針對上述風(fēng)險制定健全的風(fēng)險管理制度，規(guī)范包括院前護(hù)理評估、診斷、計劃和實(shí)施[6]，完善院前急救護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理程序。

1.2.2 加強(qiáng)急救知識和技能培訓(xùn)

加強(qiáng)急救護(hù)理人員專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，定期邀請急救護(hù)理方面專家或具有豐富急救護(hù)理經(jīng)驗的醫(yī)師開展培訓(xùn)，內(nèi)容包括急救評估、現(xiàn)場救治、患者搬運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)科急癥處理、急救環(huán)境處理、院前急救與院內(nèi)急救銜接等[7]。固定院前急救人員配備，定期開展培訓(xùn)和演練 ，提高急救護(hù)理水平和應(yīng)急能力。

1.2.3 完善急救物資管理

嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部分要求規(guī)范化管理急救醫(yī)療設(shè)備、藥品、救護(hù)車、急救物資等，定期開展核查，確保裝備齊全，放置地點(diǎn)固定，要求有專人管理、定期檢查、維修和更換。醫(yī)院急診科加強(qiáng)和地區(qū)急救中心的聯(lián)絡(luò)，時刻確保急救通訊網(wǎng)絡(luò)的通暢。

1.2.4 優(yōu)化院前急救護(hù)理流程

1.2.4.1 快速反應(yīng)和評估： 急診科接到急救電話后，快速記錄包括地址、病情、聯(lián)系方式等內(nèi)容，初步評估患者病情，調(diào)派急診醫(yī)生、護(hù)士、擔(dān)架員、司機(jī)等參與院前急救護(hù)理的人員，對影響院前急救出車流程的環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化和簡化，初步制定救治方案和所需設(shè)備，制定出最優(yōu)的出診路線。同時急診科根據(jù)患者病情程度啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，為危重患者開辟綠色搶救通道。

1.2.4.2 現(xiàn)場評估： 醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，通過快速查體、詢問病史后綜合已掌握的臨床資料評估患者病情，判斷是否存在致命的傷情(意識、呼吸、脈搏等)、制定針對性護(hù)理重點(diǎn)。

1.2.4.3 急救護(hù)理和轉(zhuǎn)運(yùn)： 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，急救護(hù)士密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合處理。合理擺放患者，預(yù)防誤吸。迅速建立靜脈通路，休克患者快速補(bǔ)液，出血量較大者應(yīng)做交叉配血試驗[8]。完善患者入院后檢查的準(zhǔn)備工作，給予手術(shù)指征患者執(zhí)行術(shù)前備皮、用藥等操作。轉(zhuǎn)運(yùn)期間，護(hù)理人員需要采取積極措施以穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)患者對治療的信息和配合程度。

1.2.4.4 院外和院內(nèi)急救銜接： 抵達(dá)醫(yī)院前與院內(nèi)相關(guān)科室取得聯(lián)系，急救護(hù)理人員整理患者病情資料，與急診值班醫(yī)生進(jìn)行交接。抵達(dá)醫(yī)院后啟動院內(nèi)急救程序，護(hù)理人員還需要協(xié)助患者家屬辦理入院及相關(guān)檢查手續(xù)，安撫家屬并告知相關(guān)病情，完成入院宣教。

1.2.4.5 評價和改善： 總結(jié)和評價院前急救護(hù)理流程實(shí)施效果，根據(jù)接診、評估、出車、現(xiàn)場急救、院前轉(zhuǎn)運(yùn)、院前院內(nèi)銜接流程中存在的不足之處，調(diào)整和完勝院前急救護(hù)理流程。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄院前急救出車時間和急救處理時間，評估方案-設(shè)備準(zhǔn)備完善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者急救治療結(jié)果

107例患者急診入院后進(jìn)一步完成診斷和治療。除急性腹痛外，部分患者伴有腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)。首診異位妊娠65例，行急診手術(shù)治療63例，2例無明顯手術(shù)指征采取保守治療(甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮)；卵巢腫瘤腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂14例，均采取急診手術(shù)治療；生理性卵巢破裂8例，均采取急診手術(shù)治療，術(shù)中1例證實(shí)為出血性輸卵管炎；早期流產(chǎn)不全5例，根據(jù)患者出血情況采取藥物治療或手術(shù)清宮；急性盆腔炎15例，給予支持和藥物保守治療。

2.2 患者出車反應(yīng)時間和急救處理時間

觀察組出車反應(yīng)時間(6.46±2.25) min，對照組為(7.68±3.07)min，觀察組出車反應(yīng)時間較對照組縮短(P<0.05)，2組出車反應(yīng)時間分布見表1。觀察組出車反應(yīng)時間多集中在3～7 min，占 62.96%，對照組出車反應(yīng)時間多集中在5～9 min，占71.70%。對照組急救處理時間(32.04±6.12)min，觀察組較對照組縮短，為(30.37±7.31)min，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，對照組方案-設(shè)備準(zhǔn)備準(zhǔn)確率為83.02%(44/53)，低于觀察組的96.30%(52/54)，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組急救出車反應(yīng)時間分布[n(%)]

3 討論

院前急救是對患者遭受危及生命的創(chuàng)傷、災(zāi)難、急癥等進(jìn)行的搶救，是急診醫(yī)療體系中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。院前急救護(hù)理具有突發(fā)性、多樣性、緊迫性和艱難性等特點(diǎn)，存在一定風(fēng)險，這就要求急救醫(yī)護(hù)人員具有快速反應(yīng)能力和應(yīng)急應(yīng)變能力，而快速反應(yīng)能力離不開系統(tǒng)化的急救流程和日常風(fēng)險管理，如果護(hù)理人員缺乏主動性和風(fēng)險管理意識，僅機(jī)械性地執(zhí)行急救程序，會導(dǎo)致患者相關(guān)信息遺漏的風(fēng)險增加，或因急救設(shè)備或人員準(zhǔn)備不足導(dǎo)致影響出車效率。另一方面，如果急救護(hù)理人員在專業(yè)化培訓(xùn)中也要樹立風(fēng)險管理意識，抵達(dá)現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)患者圖中應(yīng)根據(jù)病情的輕、重、緩、急優(yōu)先對危及生命的問題進(jìn)行評估和處理，提高搶救質(zhì)量。

基于風(fēng)險管控的院前急救護(hù)理具有層次性、系統(tǒng)性、高效性等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組出車反應(yīng)時間和急救處理時間縮短，方案-設(shè)備準(zhǔn)備準(zhǔn)確率提高，分析原因可能是：①將風(fēng)險管理融入在應(yīng)急預(yù)案的建立中，通過完善急救物資管理，確保急救車藥品、設(shè)備配置齊全，并時刻準(zhǔn)備出診，為出車反應(yīng)節(jié)約了時間；②通過準(zhǔn)確評估病情，快速選擇救治方案和設(shè)備，確定最佳出診路線，有利于縮短出車反應(yīng)時間，提高方案-設(shè)備準(zhǔn)備準(zhǔn)確率；③通過完善急救管理制度和護(hù)理方案，使急救流程進(jìn)一步規(guī)范和系統(tǒng)化，從而確保各種操作有序、準(zhǔn)確地進(jìn)行，為急救節(jié)約了時間?？傊?，在婦科急腹癥院前急救護(hù)理中實(shí)施風(fēng)險管理，能縮短出車反應(yīng)時間和急救時間，對提升院前急救效率和質(zhì)量具有積極意義。