季麗娟

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 高郵, 225600)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展[1]，常規(guī)藥物治療效果欠佳。呼吸衰竭作為COPD常見并發(fā)癥之一[2]，嚴(yán)重時會危及患者生命，因此需采取積極的治療措施進(jìn)行干預(yù)，以改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率。雙水平正壓通氣(BiPAP)無需建立人工氣道(如氣管切開或氣管插管)，是一種應(yīng)用鼻罩或口鼻面罩開展呼吸支持的機械通氣技術(shù)[3-4]。近年來，使用BiPAP呼吸機治療COPD合并II型呼吸衰竭得到臨床重視并逐步推廣[5]。本研究觀察了應(yīng)用BiPAP呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果，總結(jié)護(hù)理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年7月住院治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者49例為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且存在呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安或表情淡漠、心動過速等呼吸衰竭相關(guān)臨床表現(xiàn)，具有機械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自主呼吸微弱、昏迷；②循環(huán)呼吸不穩(wěn)定，心跳或呼吸停止；③誤吸風(fēng)險高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物；④鼻咽腔解剖學(xué)異常，或存在頸部、面部創(chuàng)傷；⑤合并其他器官功能衰竭；⑥上呼吸道梗阻。49例患者中男28例，女21例，年齡46～81歲，平均(60.70±6.50)歲；病程1～25年，平均(11.50±2.60)年。

1.2 方法

1.2.1 無創(chuàng)呼吸機治療

患者入院后給予常規(guī)低流量吸氧，氨溴索化痰，解痙平喘，抗生素控制感染，能量電解質(zhì)支持等對癥治療[7]。持續(xù)低流量吸氧后患者臨床癥狀無明顯改善，遵醫(yī)囑改用BiPAP呼吸機治療?；颊呷『线m體位，均采用通氣口鼻面罩。呼吸機工作模式設(shè)定為輔助/時間(S/T)切換模式，呼吸頻率10～16 次/min，將氧流量調(diào)節(jié)為2 L/min，吸氣壓初始為8 cm H2O，20～30 min內(nèi)逐漸上調(diào)為10～25 cm H2O。呼氣末壓4～5 cm H2O，吸氧濃度(FiO2)為動脈血氧分壓(SpO2)達(dá)到94%～99%。治療前和治療后3 d行血氣分析，

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理： 患者因長期飽受疾病困擾，反復(fù)住院治療，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，常有煩躁、焦慮等不良情緒，且由于對BiPAP呼吸機治療不了解，更增加了緊張、恐懼的心理。護(hù)理人員應(yīng)全面評估患者心理狀況，有針對性地采取措施進(jìn)行疏導(dǎo)。讓患者了解BiPAP呼吸機治療的作用、目的以及優(yōu)勢，建議患者及時治療，避免延誤時機而加重病情，增加治療難度及費用。鼓勵家屬陪護(hù)，以消除患者緊張、恐懼心理，確保患者在放松的狀態(tài)下接受治療。

1.2.2.2 健康教育： BiPAP治療效果直接受到患者依從性的影響，除做好心理護(hù)理外，尚需做好患者健康教育，以提高患者依從性及應(yīng)急能力。健康教育內(nèi)容包括：①治療的作用和目的；②呼吸機連接和拆除的方法；③治療過程中可能出現(xiàn)的各種感覺和癥狀，幫助患者正確區(qū)分正常和異常情況；④BiPAP治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施；⑤為保證與呼吸機工作協(xié)調(diào)，應(yīng)指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸；⑥鼓勵患者主動排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；⑦囑咐患者或照顧者在發(fā)現(xiàn)不適狀況時，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。

1.2.2.3 正確操作： 協(xié)助患者擺好體位，根據(jù)患者臉形選擇最合適的口鼻面罩，并與呼吸機管道正確連接。上機前調(diào)整好各項參數(shù)，協(xié)助患者將口鼻面罩固定好，調(diào)整好固定帶的松緊度，保證佩戴舒適和無明顯漏氣。詢問患者感受，佩戴好面罩且確保佩戴舒適后再開機。輔助通氣壓力初始水平應(yīng)較低，逐步再增加至常規(guī)水平。開始治療時，因患者病情較重，故除必要的進(jìn)食、飲水、說話、咳痰、口腔護(hù)理等需要停機外，其他時間均不可停機，待病情穩(wěn)定后方可間歇應(yīng)用[8]。呼吸機管道與口鼻面罩應(yīng)專人專用，每日用75%的酒精擦拭。

1.2.2.4 病情監(jiān)測： 注意監(jiān)測患者意識、生命體征、呼吸困難的緩解情況。觀察患者面色，監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析、心電圖；詢問患者面罩舒適度和對呼吸機設(shè)置的依從性。如患者氣促改善、呼吸頻率減慢、血氧飽和度上升、心率改善、血氣分析改善，表示治療有效。

1.2.2.5 氣道護(hù)理： 為確保濕化效果，在BiPAP呼吸機治療中，無菌蒸餾水作為濕化液，其溫度應(yīng)控制在32～36 ℃。濕化后及時翻身拍背，將痰液排出，亦可霧化吸入。若痰液難以排出則采用負(fù)壓吸引，盡快幫助患者排出痰液[9]。治療過程中患者如感覺口咽干燥，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者定時飲水。

1.2.2.6 并發(fā)癥防治： ①腹脹：腹脹為BiPAP呼吸機治療最常見并發(fā)癥[10]。在保證療效的情況下，應(yīng)避免呼吸機吸入壓力過高。指導(dǎo)患者避免張口呼吸，少說話，少吞咽。如患者出現(xiàn)明顯脹氣時，可留置胃管持續(xù)開放或采用胃腸減壓緩解腹脹。②誤吸：避免飽餐后使用呼吸機，治療過程中協(xié)助患者取半臥位，避免誤吸造成吸入性肺炎和窒息。③鼻梁皮膚損傷：鼻罩、口鼻面罩大小合適，固定松緊度適中，治療過程中間歇松開，亦可在鼻梁上使用減壓貼，以減少皮膚損傷的風(fēng)險。④漏氣：在治療過程中，應(yīng)經(jīng)常檢查是否存在漏氣，及時調(diào)整鼻罩、口鼻面罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時為避免明顯漏氣，可采取使用下頜托協(xié)助口腔封閉的方法。⑤其他并發(fā)癥：如刺激性角膜炎、不耐受、恐懼等，均應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施解決。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前和治療后3 d行血氣分析，記錄動脈氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及PaO2值變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后72 h患者動脈血PaO2和SaO2上升，動脈血PaCO2下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后血氣分析結(jié)果對比

3 討論

COPD是老年人呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。據(jù)調(diào)查，在全球人口死因中COPD位列第四，在我國COPD居死因的第3位[11-12]。COPD單用藥物治療效果欠佳，且病情嚴(yán)重者需氣管切開或氣管插管行有創(chuàng)呼吸支持，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，難以撤機，并發(fā)癥多，對護(hù)理要求較高。BiPAP呼吸機具有無創(chuàng)性，使用簡便安全，操作靈活，療效可靠，可改善通氣條件，有利于病情緩解，對氣道黏膜損傷較少，不改變患者上呼吸道防御功能，不影響患者飲食，技術(shù)難度較低，且可以改善呼吸中樞自主調(diào)節(jié)功能[13-14]。

盡管BiPAP呼吸機有明顯的優(yōu)勢，但治療期間護(hù)理人員需要做好患者的護(hù)理工作，以達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥、緩解病情、促進(jìn)康復(fù)的目的。治療前護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格評估患者病情，排除絕對禁忌證。做好患者心理護(hù)理和健康教育，協(xié)助患者擺好舒適體位和挑選合適面罩，做好耐心解釋工作，消除恐懼，取得患者配合。治療期間加強病情監(jiān)測和氣道護(hù)理，積極預(yù)防腹脹、誤吸、面罩漏氣等并發(fā)癥，確保無創(chuàng)通氣治療的效果和安全性。