黃 燕

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 張家港, 215600)

缺血性腦卒中是由腦動(dòng)脈狹窄或閉塞、供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死類(lèi)疾病，包含短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能障礙、進(jìn)展性卒中及完全性卒中4種類(lèi)型[1]。研究顯示[2]，缺血性腦卒復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，且復(fù)發(fā)后患者殘疾、死亡風(fēng)險(xiǎn)將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于初次發(fā)病，嚴(yán)重威脅生命健康安全。國(guó)內(nèi)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)現(xiàn)象嚴(yán)重，調(diào)查[3]顯示，每年約有30%的缺血性腦卒中患者為復(fù)發(fā)病例，因此，做好預(yù)防工作極為重要，而傳統(tǒng)的干預(yù)措施顯然已無(wú)法滿足當(dāng)下需求?；颊叻幰缽男圆睢⑷狈?zhuān)業(yè)知識(shí)、自我管理水平不足等均是誘使卒中復(fù)發(fā)的重要因素，而全面的健康教育可幫助其解決這類(lèi)問(wèn)題、降低個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)[4]。美國(guó)疾病管理協(xié)會(huì)認(rèn)為，在患者自我管理的前提下建立醫(yī)療支持是一種較好的干預(yù)方案[5]。疾病管理計(jì)劃則是在此基礎(chǔ)上以循證理念提出各類(lèi)建議，以達(dá)到改善病情、促進(jìn)康復(fù)的目的[6]。由于腦卒中病程長(zhǎng)、患者基數(shù)大，理論上其是其最適宜的管理方案之一[7]。本研究將疾病管理計(jì)劃應(yīng)用于缺血性腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2015年6月收治的缺血性腦卒中患者50例為對(duì)照組，另選取2016年7月—2017年6月收治的缺血性腦卒中患者50例作為觀察組。入組標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT、MRI掃描及腦血管檢查確診為缺血性腦卒中者；無(wú)卒中病史者；病情穩(wěn)定者；意識(shí)正常，具備一定認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力者；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、心肺功能不全、肝腎衰竭等嚴(yán)重疾病者；合并吸入性肺炎等嚴(yán)重卒中并發(fā)癥者；卒中復(fù)發(fā)者；認(rèn)知功能障礙、既往有精神疾病史者；臨床資料缺失者。

對(duì)照組男36例、女14例；年齡41～75歲，平均(64.57±12.64)歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分8～15分，平均(11.24±2.53)分。合并疾?。焊哐獕?3例、糖尿病11例、血脂異常14例；致病原因：大動(dòng)脈粥樣硬化24例、心源性栓塞12例、小動(dòng)脈閉塞10例、其他4例；治療用藥：抗血小板35例、降壓28例、調(diào)脂16例、抗凝6例、降糖8例；文化程度：小學(xué)18例、初中14例、高中8例、專(zhuān)科及以上10例。觀察組男34例、女16例；年齡43～73歲，平均(64.86±11.97)歲；NIHSS評(píng)分8～16分，平均(19.96±2.37)分。合并疾?。焊哐獕?4例、糖尿病12例、血脂異常16例；致病原因：大動(dòng)脈粥樣硬化25例、心源性栓塞11例、小動(dòng)脈閉塞9例、其他5例；治療用藥：抗血小板34例、降壓29例、調(diào)脂18例、抗凝7例、降糖6例；文化程度：小學(xué)17例、初中15例、高中7例、專(zhuān)科及以上11例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理和隨訪

對(duì)照組治療期間給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括指導(dǎo)用藥、指標(biāo)監(jiān)測(cè)等，住院期間醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者身體恢復(fù)及精神狀況，適當(dāng)進(jìn)行一些被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者每日聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)，叮囑家屬多與患者進(jìn)行交流，以促進(jìn)其語(yǔ)言功能恢復(fù)。另外，飲食方案依據(jù)患者基礎(chǔ)疾病及卒中情況而定，但均以清淡飲食為主。出院前1 d常規(guī)宣教，交代藥物服用準(zhǔn)則及一些日常注意事項(xiàng)，叮囑定期到院復(fù)診。出院后每2周電話隨訪1次，了解患者疾病管理近況，并解答其疑惑。

1.2.2 疾病管理計(jì)劃

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用疾病管理計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)，科室成立疾病管理計(jì)劃小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其余成員均具備3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，并接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、通過(guò)考核。組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)制訂疾病管理計(jì)劃、明確分工、監(jiān)督執(zhí)行等；護(hù)士主要負(fù)責(zé)執(zhí)行計(jì)劃、隨訪指導(dǎo)、資料管理、信息反饋等；醫(yī)師主要負(fù)責(zé)提供專(zhuān)業(yè)信息、調(diào)整用藥方案、協(xié)助處理異常情況等。具體如下。

1.2.2.1 建立檔案： 將患者資料錄入信息系統(tǒng)，包括姓名、性別、診斷結(jié)果、治療用藥、檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果等。另外，責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放筆記本，用于記錄其每日血壓、體質(zhì)量、生活習(xí)慣等方面的改進(jìn)目標(biāo)。

1.2.2.2 干預(yù)流程： 小組根據(jù)患者檔案資料，明確其高危因素，并結(jié)合年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)疾病等狀況，制訂個(gè)體化疾病管理計(jì)劃，針對(duì)性進(jìn)行健康指導(dǎo)。過(guò)程如下：患者出院前開(kāi)展一對(duì)一交流，時(shí)間1 h，內(nèi)容包括：普及疾病及危險(xiǎn)因素(高齡、高血壓/糖、心血管疾病、吸煙飲酒、肥胖等)知識(shí)；依據(jù)患者當(dāng)前的檢測(cè)結(jié)果分析其危險(xiǎn)因素；解釋危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，教授自我監(jiān)測(cè)方法，設(shè)定目標(biāo)值(除依靠飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)外，要求門(mén)診就診)；講解疾病管理計(jì)劃的目的、意義，以取得患者高度配合。②出院后前6個(gè)月，每2周進(jìn)行1次電話隨訪，時(shí)間約30 min/次。內(nèi)容包括：了解詳情后，對(duì)患者正確的管理方法及生活行為表示贊同與支持，如表?yè)P(yáng)患者自我監(jiān)測(cè)技巧、鼓勵(lì)其表達(dá)不良情緒、共同商討自我管理方案等；對(duì)患者自我管理能力及行為習(xí)慣進(jìn)行評(píng)價(jià)，適宜做出指導(dǎo)；解答患者疑問(wèn)，若其未成功完成目標(biāo)，共同討論分析現(xiàn)狀，并提出建議。必要時(shí)聯(lián)系小組醫(yī)師，報(bào)告異常數(shù)據(jù)、咨詢指南信息、尋求專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。③出院后7～12月，除正常的電話隨訪外，每月進(jìn)行1次面對(duì)面訪談，60 min/次，內(nèi)容包括：總結(jié)疾病管理計(jì)劃的完成情況，發(fā)現(xiàn)不足之處，并共同分析原因、制定應(yīng)對(duì)措施，同時(shí)指導(dǎo)患者在完成目標(biāo)后如何有效地進(jìn)行繼續(xù)自我管理。

1.2.2.3 院外隨訪： 以電話隨訪為主，輔以短信隨訪、住院隨訪、門(mén)診隨訪等。隨訪時(shí)間為6個(gè)月，患者出院為開(kāi)始隨訪時(shí)間點(diǎn)，終點(diǎn)事件為卒中復(fù)發(fā)，若沒(méi)有發(fā)生則隨訪至12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 卒中復(fù)發(fā)和并發(fā)癥

醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄卒中復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄2組隨訪期間出現(xiàn)發(fā)熱(感染性發(fā)熱、中樞熱、吸收熱等)、消化系統(tǒng)癥狀(消化道出血、應(yīng)激性潰瘍等)、循環(huán)系統(tǒng)癥狀(心肌缺血、心肌梗死、心律失常等)、呼吸系統(tǒng)癥狀(肺部感染、肺水腫等)、泌尿系統(tǒng)癥狀(急性腎功能衰竭、尿路感染、尿失禁等)、肩-手綜合征、吞咽困難例數(shù)，進(jìn)行比較分析。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[8]，在干預(yù)前、干預(yù)12個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。該量表包含生理(機(jī)能/職能)、情感、活力、疼痛、健康(總體/精神)、社會(huì)功能8個(gè)維度，共計(jì)36項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～6分不等，累計(jì)總分并以百分制計(jì)分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。除卒中復(fù)發(fā)9例患者外，其余均參加量表填寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組卒中復(fù)發(fā)情況比較

隨訪期間，對(duì)照組卒中復(fù)發(fā)7(14.00%)例，觀察組卒中復(fù)發(fā)2(4.00%)例，觀察組卒中復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組消化系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

對(duì)照組剔除7例卒中復(fù)發(fā)患者，觀察組剔除2例卒中復(fù)發(fā)患者。干預(yù)前對(duì)照組SF-36量表總分(65.97±10.64)分，觀察組為(68.28±11.43)分，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12個(gè)月后，對(duì)照組SF-36量表總分(74.62±10.47)分，觀察組為(85.52±11.53)分，2組SF-36量表總分均較干預(yù)前升高，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(t=4.701，P<0.01)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組卒中復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示疾病管理計(jì)劃應(yīng)用于缺血性腦卒中患者，可有效降低其卒中復(fù)發(fā)率。疾病管理計(jì)劃模式是基于檔案分析衍生的干預(yù)方案，能夠提高整體實(shí)施效果?；颊咭?qū)淖≡籂顟B(tài)過(guò)度至居家治療，易產(chǎn)生不安、焦慮等不良心理，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展一對(duì)一指導(dǎo)，不僅能夠緩解患者不良情緒，還能提高患者康復(fù)治療依從性[9-10]。及時(shí)向患者普及疾病及其危險(xiǎn)因素，告知院外日常生活中不可觸碰的“雷區(qū)”。在危險(xiǎn)因素評(píng)估的基礎(chǔ)上提出針對(duì)性宣教措施，包括危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、自我監(jiān)測(cè)方法、自我護(hù)理方法等，能極大程度上避免患者暴露于危險(xiǎn)因素，從而降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，患者出院后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行密集性電話隨訪，管理小組成員能夠及時(shí)掌握患者病情變化，從而及時(shí)做出調(diào)整[12-13]。出院后7～12月除電話隨訪外，增加面談形式的健康指導(dǎo)，在提高溝通效率的基礎(chǔ)上，通過(guò)與患者共同探討總結(jié)疾病管理計(jì)劃的完成情況、發(fā)覺(jué)不足之處、制定應(yīng)對(duì)措施等，進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，對(duì)降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義。

日常生活能力下降是導(dǎo)致腦卒中患者生活質(zhì)量下降的重要因素，因此應(yīng)針對(duì)腦卒中康復(fù)期患者開(kāi)展系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)后觀察組SF-36量表總分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示疾病管理計(jì)劃應(yīng)用于缺血性腦卒中患者，能有效改善患者康復(fù)期間的生活質(zhì)量。SF-36量表評(píng)分結(jié)果受患者生理和心理因素影響，但本研究未對(duì)患者心理方面做過(guò)多干預(yù)，其生理狀態(tài)的對(duì)生活質(zhì)量的影響可能占據(jù)主導(dǎo)地位。疾病管理計(jì)劃注重康復(fù)的連續(xù)性，通過(guò)密集性電話隨訪能及時(shí)掌握患者康復(fù)訓(xùn)練效果并適當(dāng)調(diào)整方案，而持續(xù)的、有計(jì)劃的隨訪指導(dǎo)對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、日常生活能力的恢復(fù)起到積極的推動(dòng)作用。

綜上所述，疾病管理計(jì)劃應(yīng)用于缺血性腦卒中患者可有效降低其卒中復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量。腦卒中康復(fù)離不開(kāi)科學(xué)的預(yù)防控制、綜合治療和追蹤管理，需要患者、醫(yī)生、護(hù)士、家屬、社區(qū)保健人員的共同參與[14]，今后的臨床實(shí)踐中還需進(jìn)一步探討如何利用疾病管理計(jì)劃來(lái)規(guī)范管理缺血性腦卒中患者，以提高患者康復(fù)治療依從性，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。