周 偉

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

腦梗死是因大腦局部區(qū)域供血障礙，腦組織缺血、缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[1]。由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦梗死患者的生存率已極大提高，但多數(shù)患者會(huì)遺留下不同程度的后遺癥，其中偏癱是最為常見的后遺癥之一[2]。偏癱患者同側(cè)舌肌、面肌及上下肢均會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙[3]。偏癱早期，患側(cè)肢體肌張力會(huì)逐漸減退，而在恢復(fù)過(guò)程中也可出現(xiàn)不用程度的肌力失調(diào)，影響分離運(yùn)動(dòng)，從而延緩患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)[4]。偏癱期間若治療不當(dāng)，患者伸肌易出現(xiàn)痙攣，會(huì)加重其傷殘程度，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此，進(jìn)行科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理極為重要[5]。下肢康復(fù)訓(xùn)練即對(duì)患者雙下肢進(jìn)行功能鍛煉，是臨床上普遍使用的康復(fù)手段[6]?；顒?dòng)分析法則是先進(jìn)行活動(dòng)評(píng)估，然后根據(jù)患者各自的問(wèn)題對(duì)相應(yīng)工作進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，化被動(dòng)為主動(dòng)[7]。有研究[8]指出，這種方式能有效提高腦梗死后偏癱患者功能訓(xùn)練效率，對(duì)其肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)具有積極意義。為進(jìn)一步探究下肢康復(fù)訓(xùn)練與活動(dòng)分析法在老年腦梗死后偏癱患者中的應(yīng)用效果，本研究選取此類患者52例采用上述方法進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年3月常州市第一人民醫(yī)院收治的老年腦梗死后偏癱患者52例作為對(duì)照組，另選取2017年4月—2018年4月收治的老年腦梗死后偏癱患者52例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦梗死；伴有偏癱癥狀；首次發(fā)??；病程≤1個(gè)月；腦卒中神經(jīng)功能評(píng)分≤15分；血壓145～155/85～95 mm Hg；神志清晰、智力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；由腦出血、顱腦外傷等其他因素造成偏癱；既往有精神疾病史，嚴(yán)重認(rèn)知障礙；患有其他影響肢體運(yùn)動(dòng)疾??；伴有不穩(wěn)定型心絞痛，近期頻繁發(fā)作。

對(duì)照組男31例，女21例；年齡為61～83歲，平均(72.34±5.49)歲；發(fā)病時(shí)間為9～27 d，平均(21.46±4.75)d；神經(jīng)功能評(píng)分為8～15分，平均(12.05±1.17)分。癱瘓位置：左側(cè)25例，右側(cè)27例；梗死區(qū)域(不同側(cè)梗死產(chǎn)生的生理影響不同)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)24例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)28例。觀察組男33例，女19例；年齡為61～84歲，平均(71.64±5.64)歲；發(fā)病時(shí)間為10～27 d，平均(21.51±4.81)d；神經(jīng)功能評(píng)分為9～15分，平均(11.98±1.24)分。癱瘓位置：左側(cè)26例，右側(cè)26例；梗死區(qū)域：左側(cè)基底節(jié)區(qū)25例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)27例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組僅采用下肢康復(fù)訓(xùn)練：①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊咝醒雠P位，在護(hù)理人員幫助下進(jìn)行足踝、足趾、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)按摩、牽拉相應(yīng)肌肉，碰到關(guān)節(jié)粘連感時(shí)，避免強(qiáng)行運(yùn)動(dòng)。30 min/次，2次/d。②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊咭话阆轮δ芑謴?fù)較上肢早，發(fā)病后2～3周開始站立行走訓(xùn)練，防止下肢萎縮。20 min/次，3次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用活動(dòng)分析法進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立小組： 科室成立護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織5～6名資深護(hù)理人員，并對(duì)其進(jìn)行活動(dòng)分析法相關(guān)理念及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，成員均完成培訓(xùn)且通過(guò)考核。

1.2.2 活動(dòng)評(píng)估： 患者入院時(shí)由小組成員對(duì)其肢體運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后再將每個(gè)問(wèn)題涉及到的動(dòng)作成分指出，并在后期進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，化被動(dòng)為主動(dòng)。

1.2.3 具體方法： ①患者仰臥于床上，緩慢伸直其患側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，牽伸20 s左右后放松，然后繼續(xù)上述步驟，1 min/組，20組/次，3 次/d。若患者康復(fù)情況較好，后期可適當(dāng)增加活動(dòng)范圍，連同踝關(guān)節(jié)一起牽伸。②屈曲患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)保持伸直，逐漸增大髖關(guān)節(jié)屈曲范圍，以鍛煉下肢后側(cè)肌群。3 min/組，10組/次，3 次/d。③協(xié)助患者擺放側(cè)臥位，健側(cè)在下，囑患者行后踢腿運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)輔助，以增加髖部后伸功能。3 min/組，10組/次，3次/d。④協(xié)助患者坐于床邊，利用欄桿等物體，指導(dǎo)其借助上肢力量完成坐位到站立的姿勢(shì)轉(zhuǎn)換，3次/d。⑤囑患者扶穩(wěn)欄桿站立，重心逐漸移向患側(cè)。初期站立時(shí)間為1～3 min，往后依據(jù)其康復(fù)程度逐漸增加時(shí)間，最后改用扶拐站立。3次/d。⑥下肢適當(dāng)負(fù)重，進(jìn)行患側(cè)單腿站立及上下樓梯訓(xùn)練，15～20 min/次，3 次/d。訓(xùn)練時(shí)患者身邊至少有1人看護(hù)，防止其跌倒。⑦護(hù)理人員站于患者患側(cè)，一手握住其手部，伸展五指，腕微微背屈，肩關(guān)節(jié)保持外旋，另一手通過(guò)其腋下置于胸前，調(diào)整后確保軀干自然伸展。囑患者小步向前行走，20 min/次，3次/d。訓(xùn)練時(shí)患者身邊至少有1人看護(hù)，防止跌倒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 運(yùn)動(dòng)能力： 2組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后采用Fugl-Mayer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)[9]、Berg 平衡量表(BBS)進(jìn)行評(píng)估[10]。FMA包括上肢、下肢兩大測(cè)評(píng)部分，上肢總積分66分，下肢總積分34分，得分越高表示患者肢體功能越好。BBS包括靜態(tài)平衡及動(dòng)態(tài)平衡兩大測(cè)評(píng)部分，共14項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～4分。得分越高表示患者平衡能力越強(qiáng)。

1.3.2 肌力等級(jí)： 采用五級(jí)六分法[11]，評(píng)估2組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后髖部伸、屈肌及膝部伸、屈肌肌群肌力。0級(jí)：完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮；1級(jí)：肌肉有微弱收縮，但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)在水平方向運(yùn)動(dòng)，但無(wú)法對(duì)抗地心引力；3級(jí)：肌肉收縮能對(duì)抗地心引力，但無(wú)法對(duì)抗阻力；4級(jí)：肌肉收縮能抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體，且能抵抗一定強(qiáng)度阻力，但不全面；5級(jí)：完全正常，肌肉收縮能抵抗較大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體。根據(jù)0～5級(jí)分別賦以0～5分。

1.3.3 步態(tài)參數(shù)： 檢測(cè)2組10 m步行步長(zhǎng)、步寬、步頻及步速，記錄所用時(shí)間(T)及所行步數(shù)(N)。步頻=N/T，步速=10/T。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理前后運(yùn)動(dòng)能力比較

護(hù)理前，2組FMA及BBS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理1個(gè)月后，2組FMA及BBS評(píng)分均升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組運(yùn)動(dòng)能力比較 分

與護(hù)理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，##P<0.01。

2.2 2組護(hù)理前后肌力評(píng)分比較

護(hù)理前，2組肌力評(píng)分表比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理1個(gè)月后，2組肌力評(píng)分均升高，觀察組肌力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組護(hù)理前后步態(tài)參數(shù)比較

護(hù)理前2組步長(zhǎng)、步寬、步頻及步速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理1個(gè)月后，2組步長(zhǎng)、步寬、步頻及步速均有改善，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組護(hù)理前后肌力評(píng)分比較 分

與護(hù)理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，##P<0.01。

表3 2組護(hù)理前后步態(tài)參數(shù)比較

與護(hù)理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，##P<0.01。

3 討論

腦梗死后大腦會(huì)失去對(duì)低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)能力，原始反射被釋放，干擾正常傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)模式。而這種異常模式往往會(huì)使患者肌力異常，產(chǎn)生肢體、平衡等多方面運(yùn)動(dòng)障礙[12]。目前，臨床上應(yīng)用的康復(fù)方法如運(yùn)動(dòng)治療、踝足趾背屈訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練等，均可有效促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。但是，若過(guò)于重視患者是否能完成某一動(dòng)作，往往會(huì)導(dǎo)致動(dòng)作缺乏連貫性，這亦是異常運(yùn)動(dòng)模式產(chǎn)生的重要因素之一。

本次研究中，觀察組護(hù)理1個(gè)月后上肢功能、下肢功能、靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明下肢康復(fù)訓(xùn)練與活動(dòng)分析法應(yīng)用于老年腦梗死后偏癱患者可有效改善其運(yùn)動(dòng)能力。下肢康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)協(xié)助患者建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，即模擬正常行走姿態(tài)，進(jìn)行持續(xù)重復(fù)的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，以改善其下肢運(yùn)動(dòng)能力。下肢康復(fù)訓(xùn)練方式以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，且可直接使用的運(yùn)動(dòng)模式較少，缺乏目標(biāo)導(dǎo)向性[13]。加之過(guò)分進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)易使患者產(chǎn)生依賴感，而不動(dòng)用自己的力量，因此具有一定局限性?；顒?dòng)分析法則是基于動(dòng)作問(wèn)題分析及相應(yīng)練習(xí)以獲得對(duì)某一動(dòng)作的控制能力，較好地彌補(bǔ)了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)缺陷，因此，2者聯(lián)合使用可獲得更高的訓(xùn)練效果[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理1個(gè)月后肌力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證明下肢康復(fù)訓(xùn)練與活動(dòng)分析法可有效改善老年腦梗死后偏癱患者肌力，促進(jìn)運(yùn)功功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理1個(gè)月后步長(zhǎng)、步寬均大于對(duì)照組(P<0.05)，步頻、步速均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明下肢康復(fù)訓(xùn)練與活動(dòng)分析法應(yīng)用于老年腦梗死后偏癱患者可有效改善其步態(tài)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)訓(xùn)練可充分運(yùn)用感覺(jué)刺激，促進(jìn)痙攣肌肉牽拉，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而保證患者肢體進(jìn)行正常的被動(dòng)訓(xùn)練，在刺激皮質(zhì)的同時(shí)可引發(fā)其他區(qū)域相應(yīng)改變，進(jìn)一步強(qiáng)化正常運(yùn)動(dòng)模式輸入，因而對(duì)改善偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能具有一定效用[15]?；顒?dòng)分析法則是根據(jù)患者特有的運(yùn)動(dòng)問(wèn)題，針對(duì)性進(jìn)行訓(xùn)練，因此對(duì)于有步態(tài)方面問(wèn)題的患者則可對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，以直接糾正其錯(cuò)誤姿勢(shì)，極具效用。

綜上所述，下肢康復(fù)訓(xùn)練與活動(dòng)分析法應(yīng)用于老年腦梗死后偏癱患者可有效改善其運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)肌力及步態(tài)恢復(fù)，值得臨床推廣。