黃雅棋, 廖 娜, 李志琴, 茅鑫怡, 王穎慧

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 徐州, 221004; 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 徐州, 221006)

伴隨人口老齡化的趨勢不斷加重，腦卒中已經(jīng)成為嚴(yán)重危害老年人群健康的重要疾病[1-2]。據(jù)報(bào)道，中國每年約有250萬新發(fā)病例，約有150萬人死于腦卒中，而存活者中75%～80%伴有不同程度的功能障礙，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。延續(xù)護(hù)理是以患者為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、給予患者關(guān)懷、深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵、提升整體服務(wù)質(zhì)量的護(hù)理模式，優(yōu)質(zhì)延續(xù)護(hù)理模式可有效改善腦卒中患者日常生活能力、依從性、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度[2]。本研究通過量性與質(zhì)性研究相結(jié)合的方法，了解徐州地區(qū)老年腦卒中患者的延續(xù)護(hù)理需求，同時(shí)查找出老年腦卒中患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)存在的不足，并為構(gòu)建以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月—2017年11月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的150例腦卒中患者(或主要照顧者)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]，經(jīng)CT或MRI確診；②年齡≥60歲；③語言溝通無障礙，自愿參加調(diào)研的患者或主要照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有精神障礙史者；②合并心、腎、肝等器官嚴(yán)重疾病者。共發(fā)放問卷150份，回收150份，有效問卷142份，有效回收率為94.67%。隨機(jī)抽選8名進(jìn)行訪談，其中患者5名，主要照顧者3名；男5名，女3名；60～70歲6名，71～80歲2名；受教育程度：小學(xué)2名，初中4名，高中及以上2名；居住地在農(nóng)村5名，城鎮(zhèn)3名。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： ①患者一般情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、腦卒中發(fā)生次數(shù)等。②采用戴葉花等[5]制定的《腦卒中患者與家屬延續(xù)性護(hù)理需求的調(diào)查研究》，共9個(gè)條目，Cronbach'sα系數(shù)為0.846，量表具有很好的信度，量表采用Likert 5級評分法，按照需要(非常需要、比較需要)、不確定、不需要(不太需要、完全不需要)依次給予 5、4、3、2、1 分，得分越高，表明對該條目的需求程度越高。

1.2.2 訪談： 從入選的腦卒中患者和主要照顧者中隨機(jī)抽選8名進(jìn)行獨(dú)立訪談。訪談提綱：①“您對腦卒中的認(rèn)識有哪些？”②“您知道腦卒中的影響因素有哪些嗎？”③“您認(rèn)為出院后家人在照顧您的過程中有哪些困難？”④“您希望在哪里進(jìn)行康復(fù)鍛煉呢？”⑤“您希望衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供什么服務(wù)？”訪談時(shí)間20～30 min，當(dāng)受訪者的訪談資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析不再呈現(xiàn)新主題時(shí)表示資料飽和。

1.2.3 調(diào)查方法： 該調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行發(fā)放，發(fā)放過程中向填寫問卷的人員講解填寫問卷的方法及注意事項(xiàng)，不能自主填寫的患者由家屬代填。

2 結(jié)果

2.1 患者與家屬延續(xù)性護(hù)理需求情況

患者延續(xù)性護(hù)理各項(xiàng)需求得分均較高，其中分值排名前3位：血壓、脈搏監(jiān)測知識；飲食營養(yǎng)知識；安全用藥知識。見表1。

2.2 訪談結(jié)果

質(zhì)性研究提煉主題情況：①健康教育知識需求：有哪些影響因素？怎樣預(yù)防復(fù)發(fā)？預(yù)后情況？用藥、飲食、血壓、血糖測量方法；②基礎(chǔ)護(hù)理需求：皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等；③經(jīng)濟(jì)支持需求：花費(fèi)高，收入少；④家庭支持需求：缺少人員照顧，兒女陪伴少；⑤衛(wèi)生資源需求：康復(fù)機(jī)構(gòu)少，社區(qū)水平不高，農(nóng)村地區(qū)可利用資源少，交通不便利。見表2。

表1 142例腦卒中患者及主要照顧者對延續(xù)護(hù)理的各種需求

表2 腦卒中患者及家屬對延續(xù)護(hù)理內(nèi)容的需求

3 討論

延續(xù)護(hù)理為治療程序復(fù)雜但病情趨于穩(wěn)定的患者或存在康復(fù)需求的患者提供針對性的護(hù)理干預(yù)[6]。延續(xù)護(hù)理干預(yù)能解決患者的健康問題，可有效提高患者出院后治療的依從性、疾病知識的掌握程度以及護(hù)理服務(wù)的滿意度，促進(jìn)護(hù)患之間有效溝通，有利于護(hù)患關(guān)系協(xié)調(diào)發(fā)展，有助于患者出院后早日康復(fù)[7]。

3.1 腦卒中患者及家屬對延續(xù)護(hù)理需求

本研究將樣本限定于徐州市老年腦卒中患者，從表1可以看出，腦卒中患者及家屬對延續(xù)護(hù)理各項(xiàng)目的護(hù)理需求均超過50%，大部分項(xiàng)目得分>4分，可見，出院后患者對疾病康復(fù)有多方面的需求，并且需求較高，這與張振香等[8]研究結(jié)果相似。

延續(xù)護(hù)理需求排名前3位的為血壓、脈搏監(jiān)測知識，飲食營養(yǎng)知識，安全用藥知識。這主要是因?yàn)樵谧≡浩陂g這些護(hù)理都是醫(yī)護(hù)人員完成，而患者及家屬的相關(guān)知識的掌握程度不高[9]。實(shí)際在出院后，這些照顧責(zé)任大都落到患者及患者家屬身上，由于相關(guān)知識的缺乏使其感到實(shí)施困難，而迫切需要延續(xù)護(hù)理的幫助。因此，對患者及家屬的健康教育與康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)的重要性不容忽視。

從訪談內(nèi)容可以看出，訪談?wù)邔τ谀X卒中疾病的了解不足，所以當(dāng)患者回歸家庭或社區(qū)后，延續(xù)護(hù)理的需求是多方面的，這不僅與患者或其主要照顧者缺乏腦卒中相關(guān)知識有關(guān)，也與腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的疾病特征，病殘率達(dá)70%～80%，生活不能自理者達(dá)42%的客觀因素密切相關(guān)[10]。腦卒中患者大多伴有高血壓、糖尿病等慢性病，因此其對?？谱o(hù)理服務(wù)的部分內(nèi)容需求比較高，比如血壓和血糖的監(jiān)測，這就需要醫(yī)護(hù)人員做好健康宣教工作，詳細(xì)講解用藥、飲食及運(yùn)動的注意事項(xiàng)。部分患者來自農(nóng)村地區(qū)，受教育水平較低，知識接受能力相對較低，收入相對較低，距離社區(qū)遠(yuǎn)，交通不便利，這些因素為患者的后期康復(fù)帶來不便。因此在出院時(shí)，可以通過圖片、視頻、講座等方式指導(dǎo)照顧者為肢體運(yùn)動障礙的患者做肢體功能鍛煉、定時(shí)翻身拍背，從而預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。部分家庭為獨(dú)生子女家庭，這在照顧患者和經(jīng)濟(jì)消耗方面都帶來很大難度。因此，完善現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快農(nóng)村醫(yī)保和城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌管理，提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤為重要。長時(shí)間的康復(fù)過程、腦卒中的高致殘率和高復(fù)發(fā)率給患者的身心帶來巨大的打擊，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)主要照顧者密切關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)患者的消極情緒。社區(qū)衛(wèi)生水平不高，醫(yī)療器械較落后，居民信任度低導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率低，相應(yīng)醫(yī)院應(yīng)加大社區(qū)建設(shè)力度，注重培養(yǎng)人才，提高社區(qū)醫(yī)療康復(fù)水平。

3.2 延續(xù)護(hù)理實(shí)施建議

3.2.1 建設(shè)醫(yī)院-社區(qū)-家庭為一體的延續(xù)護(hù)理服務(wù)： 首先，醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮其宏觀指導(dǎo)作用，在患者出院前對患者及家屬進(jìn)行腦卒中健康教育和出院指導(dǎo)，并為出院患者建立腦卒中疾病健康手冊，記錄整個(gè)治療過程，重點(diǎn)突出出院后飲食營養(yǎng)知識和安全用藥知識的指導(dǎo)。其次，應(yīng)告知家屬出院后到相應(yīng)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行備案，如患者及家屬需求度最高的血壓、脈搏監(jiān)測知識，可以選擇定期去社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測，社區(qū)醫(yī)院也會根據(jù)患者預(yù)留信息定期隨訪。此外，醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況對社區(qū)實(shí)施幫扶政策，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員水平，加大投入社區(qū)建設(shè)，保障基本的醫(yī)療及康復(fù)器械。

3.2.2 加強(qiáng)疾病宣傳教育： 以微信、微博、宣傳冊、電視、廣告、交流會、講座等形式在社區(qū)、醫(yī)院、居民活動廣場、公共場所等地向廣大群眾普及腦卒中疾病的病因、危險(xiǎn)因素、主要癥狀、常見并發(fā)癥、預(yù)防措施，特別是血壓和血糖監(jiān)測、飲食和藥物指導(dǎo)等知識。對于伴有高血壓的患者，每天定時(shí)定部位測量血壓，并將數(shù)據(jù)記錄下來，家庭血壓監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓和舒張壓分別控制在<135 mm Hg和<85 mm Hg 的范圍內(nèi)[11]；根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)按時(shí)服藥，不要擅自更改用藥劑量和用藥時(shí)間；適量運(yùn)動，合理控制體質(zhì)量；飲食方面鼓勵(lì)膳食種類多樣化，增加谷類食品的食用，以提高總能量的攝入，同時(shí)也可提高碳水化合物的供能比例，多食蔬菜、水果，減少油脂的攝入量[12]。有腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖；對于通過改進(jìn)生活方式血糖控制仍然不滿意者，應(yīng)口服或使用胰島素治療。鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，降低腦卒中疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提高腦卒中患者生存質(zhì)量。

3.2.3 發(fā)揮家庭及社會支持： 腦卒中后患者由于認(rèn)知障礙、軀體殘疾、生活不能自理易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙，表現(xiàn)為易激惹、哭泣、執(zhí)拗、反抗等行為，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)首先關(guān)注患者的心理狀態(tài)，并穩(wěn)定其情緒[13]。鼓勵(lì)患者家庭親屬常來探望，關(guān)心和鼓勵(lì)患者，提高患者的家庭歸屬感，營造和諧輕松的氛圍，使患者能夠?qū)ζ渥陨淼募膊∈捌鹦判?，保持積極樂觀的態(tài)度，對患者的康復(fù)具有重要意義。同時(shí)提倡提高醫(yī)院回訪質(zhì)量，及時(shí)為患者解決后期康復(fù)存在的難題。腦卒中患者的主要照顧者承擔(dān)了其大部分生活及功能鍛煉工作，長時(shí)間的照顧生活使其承擔(dān)很大的壓力，國外研究發(fā)現(xiàn)許多家庭照顧者患有抑郁、焦慮、心血管疾病等[14]。因此，同時(shí)要關(guān)注好照顧者的心理狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其負(fù)面情緒并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。