韓光香, 董華蕾, 顏愛英, 任光鶯, 李繼紅, 王桂芳, 魏長春

(山東省泰山療養(yǎng)院 門診部, 山東 泰安, 271009)

就診意向是指患者需要醫(yī)療服務(wù)需求時，綜合內(nèi)部因素及醫(yī)療環(huán)境等外部因素的影響，利用醫(yī)療資源的一系列思想傾向[1]。它既能反映個人利用醫(yī)療服務(wù)資源的意愿和行為，也能體現(xiàn)無轉(zhuǎn)診制度下就醫(yī)人群的流向[2]。研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，分析患者就診意向的影響因素，并制定針對性措施，可引導(dǎo)疾病較輕的患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，不僅能緩解綜合醫(yī)院資源緊張的壓力，還能控制醫(yī)療費用的不合理增長。但就診意向受多因素作用，不僅受人口經(jīng)濟學(xué)特征、醫(yī)療服務(wù)等因素影響，還受衛(wèi)生政策的直接或間接作用[6]。Pourreza等[7]發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、收入、教育水平、家庭規(guī)模及支付方式對居民尋求醫(yī)療機構(gòu)有明顯影響。徐建國等[8]認(rèn)為，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)住院起付線和報銷比例對住院患者的流向起到一定引導(dǎo)作用。本研究以泰安市醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診患者為研究對象，探討泰安市居民的就診意向現(xiàn)狀及影響因素，旨在為引導(dǎo)患者合理的就醫(yī)流向提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)便利抽樣法選取2016年3月—7月在泰安市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診患者為研究對象。采取隨機攔截的方式進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括人口經(jīng)濟學(xué)特征、參保類型、對藥品政策和醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知及其他影響因素。被調(diào)查患者中，6.80%選擇三級醫(yī)院，2.70%選擇二級醫(yī)院，11.80%選擇縣醫(yī)院，67.50%選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，11.20%選擇民營醫(yī)院或個體診所。將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、縣醫(yī)院和民營醫(yī)院統(tǒng)稱為醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和個體診所統(tǒng)稱為社區(qū)，剔除自行購藥和其他因素后共納入患者602例，其中男262例，女340例；年齡<16歲25例，16～60歲243例，>60歲334例；選擇醫(yī)院176例，選擇社區(qū)426例。

1.2 方法

本次調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計，分3個方面。①患者的基本資料，包括性別、年齡、文化程度、月收入、職業(yè)、工作狀況、醫(yī)保類型、首診選項及原因等12個條目；②政策知曉情況，包括是否知道雙向轉(zhuǎn)診等9個條目；③醫(yī)療滿意度，分為醫(yī)生、機構(gòu)和藥品3個層面，共11個條目，包括對醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、候診時間、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)價格以及藥品品種等方面的評價。評價包括非常滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意5個選項，分別計為4分、3分、2分、1分、0分。將患者11個條目的滿意度分?jǐn)?shù)相加，計算總體滿意度。此問卷經(jīng)專家反復(fù)修訂，預(yù)實驗測得Cronbach'sα系數(shù)為0.91，內(nèi)容效度是0.94。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件，分類資料以率或構(gòu)成比表示，無序分類資料采用χ2檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查患者的人口經(jīng)濟學(xué)特征

選擇社區(qū)和醫(yī)院的門診患者性別、年齡、工作狀況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，文化程度、月收入及醫(yī)保類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 被調(diào)查患者的就診意向

患者自感疾病輕時，選擇到社區(qū)就診的主要原因依次是方便、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和是否為醫(yī)保定點單位；選擇到醫(yī)院就診的主要原因為方便、醫(yī)院的醫(yī)療水平及診療設(shè)備是否齊全。見表2。

表2 被調(diào)查患者選擇就診機構(gòu)的原因[n(%)]

2.3 醫(yī)療服務(wù)滿意度

選擇到醫(yī)院和社區(qū)就診的門診患者總體滿意度分別為(33.29±6.32)分和(31.94±6.01)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。首診選擇醫(yī)院的患者在就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、設(shè)施/設(shè)備、服務(wù)價格及藥品品種方面的滿意情況優(yōu)于首診選擇社區(qū)的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查分析

與醫(yī)院比較，*P<0.05。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，選擇社區(qū)和醫(yī)院的門診患者性別、年齡、工作狀況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。女性較男性患者更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，與吳秀云等[9]研究結(jié)果一致；老年人較中青年人更傾向去社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，這可能與老年人群的生理特征與疾病類型有關(guān)。老年人群健康狀況一般較差，慢性病患病率較高，同時收入水平及保障水平均較低，故價格合理、距離較近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成為了該人群的首選[10]。進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，滿足老年人群衛(wèi)生服務(wù)需求，應(yīng)成為今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)關(guān)注的焦點。此外，離休或退休人群較下崗或無業(yè)人群更傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，原因可能在于離休或退休人群醫(yī)療保障水平較高，以方便就近就醫(yī)為第一考慮。

在經(jīng)濟狀況方面，本研究結(jié)果顯示就診意向與個人收入水平關(guān)聯(lián)性不強，即當(dāng)自感病情較輕時，患者是否選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診受其經(jīng)濟狀況影響較小[11-12]。究其原因可能與居民人均收入的增加和醫(yī)療保障水平的提高有關(guān)。在社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度缺位的狀況下，可能造成醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療費用的不合理增長[13]。因此，建議政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，進一步完善社區(qū)首診制度，同時建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，制定可行的流程和科學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn)，在大醫(yī)院和社區(qū)之間實行雙向轉(zhuǎn)診制度，形成良性互動，以解決患者集中于大醫(yī)院的問題。

在醫(yī)療服務(wù)滿意度方面，選擇醫(yī)院的患者總體滿意度以及在就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、設(shè)施/設(shè)備、服務(wù)價格和藥品品種方面的滿意情況均優(yōu)于首診選擇社區(qū)的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Ajzen的計劃行為理論認(rèn)為，個體特征可以通過行為態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺控制等因素對行為意向和實際行為產(chǎn)生作用，而行為態(tài)度由以往行為結(jié)果評價決定[1]。對社區(qū)門診患者而言，若患者對以往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有著較滿意的看病經(jīng)歷，則患者以后的就診意向可能會傾向于該類醫(yī)療機構(gòu)。因此，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度和利用度，應(yīng)成為衛(wèi)生工作的重點，包括改善就醫(yī)環(huán)境，提供精準(zhǔn)的設(shè)施設(shè)備，加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力與水平[14-15]；進一步鞏固基本藥物制度，保障社區(qū)門診患者的合理用藥要求；完善基本醫(yī)療保險制度的補償方案，充分發(fā)揮調(diào)節(jié)就醫(yī)流向的作用，促進社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，讓民眾更多的選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。