王 碩, 張 卨, 于桂香, 楊 捷, 王 琳, 張燕輝, 童素梅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院 心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室, 北京, 100191)

急性心肌梗死(AMI)是指因冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷所致的局部心肌缺血性壞死，其致殘或病死率居常見病之首[1-2]。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，AMI后早期康復(fù)越來(lái)越受到重視。心臟康復(fù)可提高心臟病患者的運(yùn)動(dòng)能力，降低再住院率，提高患者生活質(zhì)量。目前，心臟康復(fù)分為三期，尤以二期康復(fù)(門診康復(fù)期)為主。二期康復(fù)主要指出院后1年內(nèi)，患者在門診接受專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行的心臟康復(fù)訓(xùn)練，此段時(shí)間也是規(guī)律運(yùn)動(dòng)康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。我國(guó)心臟康復(fù)較發(fā)達(dá)國(guó)家起步晚，臨床應(yīng)用較少。盡管臨床對(duì)康復(fù)的重視程度逐年提高，但研究[3]顯示目前全國(guó)仍有90%以上的科室未開展心臟康復(fù)護(hù)理。參加心臟康復(fù)的患者只占很少一部分，能夠堅(jiān)持完成心臟康復(fù)全部項(xiàng)目的則更少，從而導(dǎo)致開展不佳的現(xiàn)象，不能形成完整的康復(fù)體系。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)多了解心臟康復(fù)治療的國(guó)際研究動(dòng)向，探索出符合國(guó)內(nèi)的心臟康復(fù)治療方案，積極在院內(nèi)及社區(qū)開展心臟康復(fù)治療，為患者獲取更多利益[4]。目前，關(guān)于AMI二期康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)依從性的研究較少。本研究通過(guò)比較不同隨訪方式對(duì)AMI二期康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)依從性的影響，旨在為此類患者建立更加完善的運(yùn)動(dòng)康復(fù)規(guī)范流程和體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年6月—2016年6月在北京大學(xué)第三醫(yī)院行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)患者206例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1, 5]；②術(shù)后Killip心功能分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；③具有良好的理解和溝通能力；④簽署知情同意書，并能配合出院后的長(zhǎng)期回訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；②出院后合并房顫及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘；③伴隨其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。隨訪期間，患者中途退出6例，移居2例，最終納入198例，其中男116例，女82例；平均年齡(62.48±9.37)歲。

根據(jù)患者意愿，采取非隨機(jī)方便取樣法將其分為對(duì)照組64例、試驗(yàn)1組66例和試驗(yàn)2組68例。對(duì)照組男38例，女26例；平均年齡(61.27±9.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.50±3.20)kg/m2。試驗(yàn)1組男36例，女30例；平均年齡(63.09±9.37)歲；BMI(25.56±4.05)kg/m2。試驗(yàn)2組男42例，女26例；平均年齡(63.09±9.37)歲；BMI(25.43±3.99)kg/m2。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)處方的制定： 所有患者在出院前，一般為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后第3～4天，在MAX-Ⅱ運(yùn)動(dòng)心肺功能儀跑步臺(tái)上按照改良Bruce跑步方案進(jìn)行遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生為患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)種類等；叮囑患者出院后嚴(yán)格按照運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)告知運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，發(fā)放運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)手冊(cè)。住院期間，醫(yī)生根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的病情及康復(fù)情況及時(shí)調(diào)整并重新修訂運(yùn)動(dòng)方案。

運(yùn)動(dòng)處方包括：①運(yùn)動(dòng)形式：住院期間，運(yùn)動(dòng)以院內(nèi)快走為主；出院后根據(jù)患者日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、上下樓梯、健身操、騎車等；②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)Karvonen最大貯備心率百分?jǐn)?shù)法，確定目標(biāo)心率[6]，其公式為：目標(biāo)心率(脈搏)=(220-年齡-安靜脈搏)×60%+安靜脈搏。首次運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，由研究護(hù)士在患者安靜狀態(tài)下(測(cè)量前1～2 h無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，靜坐10 min后)測(cè)量安靜脈搏，計(jì)算目標(biāo)心率；③運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：每天運(yùn)動(dòng)30～40 min，每周3～4次。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施： 運(yùn)動(dòng)前，做腰部轉(zhuǎn)體、高抬腿等準(zhǔn)備活動(dòng)3～5 min，而后逐漸增加運(yùn)動(dòng)速度以達(dá)到目標(biāo)心率，從達(dá)到目標(biāo)心率開始計(jì)時(shí)；運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，做伸展運(yùn)動(dòng)、深呼吸等整理活動(dòng)5～10 min。每天在目標(biāo)心率下鍛煉30 min，患者可根據(jù)自身情況1次或分?jǐn)?shù)次完成。

1.2.3 門診隨訪： 對(duì)照組患者出院后，按照醫(yī)療常規(guī)每月到介入門診復(fù)診。介入門診醫(yī)生根據(jù)患者康復(fù)情況，對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方面的指導(dǎo)，并制定運(yùn)動(dòng)處方；由1名介入門診護(hù)士專門負(fù)責(zé)患者下次的復(fù)診預(yù)約手續(xù)辦理，每月收取調(diào)查問(wèn)卷，每3個(gè)月進(jìn)行1次階段性總結(jié)及評(píng)價(jià)，維持12個(gè)月。

1.2.4 門診+電話隨訪： 試驗(yàn)1組患者每月到介入門診復(fù)診，復(fù)診內(nèi)容及流程同對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上，由病房主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)，方法如下：指定3名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的病房主管護(hù)士為電話隨訪組負(fù)責(zé)人，每名主管護(hù)士負(fù)責(zé)20～25名患者。每名主管護(hù)士每月負(fù)責(zé)對(duì)本組患者進(jìn)行電話隨訪，對(duì)患者進(jìn)行疑難解答，并評(píng)估其運(yùn)動(dòng)依從性。每月收集調(diào)查問(wèn)卷，每3個(gè)月進(jìn)行1次階段性總結(jié)及評(píng)價(jià)，維持12個(gè)月。

1.2.5 門診+微信隨訪： 試驗(yàn)2組患者每月到介入門診復(fù)診，復(fù)診內(nèi)容及流程同對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上，借助微信管理平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①組建由護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)醫(yī)師、主管護(hù)師組成的管理小組，并通過(guò)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)。②由病房主管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)，指定3名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的病房主管護(hù)士為微信組負(fù)責(zé)人，每名主管護(hù)士負(fù)責(zé)20～25名患者；3名主管護(hù)士分別建立微信群作為指導(dǎo)護(hù)士，每位主管護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)本組患者進(jìn)行微信隨訪，并對(duì)患者進(jìn)行微信群內(nèi)名字標(biāo)注，以方便醫(yī)護(hù)人員識(shí)別每名患者。同時(shí)，邀請(qǐng)3位隨訪門診主治醫(yī)師作為指導(dǎo)顧問(wèn)，每個(gè)微信組有1名主治醫(yī)師。③3個(gè)微信組于每周一、周五定期發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)鏈接、康復(fù)訓(xùn)練視頻和按時(shí)運(yùn)動(dòng)提醒等相同內(nèi)容。知識(shí)鏈接內(nèi)容包括心臟康復(fù)的健康教育知識(shí)、飲食護(hù)理指導(dǎo)、健康生活方式、用藥指導(dǎo)等。④每天18：00由醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)入微信群，收集整理患者對(duì)推送知識(shí)的學(xué)習(xí)體會(huì)和討論結(jié)果，針對(duì)患者存在的問(wèn)題，借助微信平臺(tái)進(jìn)行“一對(duì)一”答疑解惑。根據(jù)患者咨詢情況，及時(shí)提示患者運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)3組患者出院時(shí)及隨訪3、6、9、12個(gè)月的運(yùn)動(dòng)依從性及不同強(qiáng)度下的運(yùn)動(dòng)依從性。采用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷(IPAQ)對(duì)運(yùn)動(dòng)依從性進(jìn)行評(píng)估，包括長(zhǎng)卷(職業(yè)、家務(wù)、往來(lái)交通、休閑4類體力活動(dòng)和靜坐5個(gè)部分)和短卷(7個(gè)問(wèn)題)，體力活動(dòng)僅報(bào)告持續(xù)10 min以上的活動(dòng)。根據(jù)各項(xiàng)體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的代謝當(dāng)量(MET)進(jìn)行賦值(見表1)，相關(guān)體力活動(dòng)數(shù)據(jù)以每周體力活動(dòng)能量消耗MET值×持續(xù)時(shí)間進(jìn)行計(jì)算[7]。

表1 IPAQ各項(xiàng)體力活動(dòng)強(qiáng)度

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間點(diǎn)體力活動(dòng)比較

出院時(shí)，對(duì)照組體力活動(dòng)狀況明顯優(yōu)于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12個(gè)月，試驗(yàn)2組體力活動(dòng)狀況較出院時(shí)明顯改善(P<0.05)，試驗(yàn)1組略有改善，而對(duì)照組未見明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)體力活動(dòng)比較 MET-min/w

與出院時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05；與試驗(yàn)1組比較，△P<0.05。

表3 3組不同強(qiáng)度下體力活動(dòng)比較 MET-min/w

與出院時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05；與試驗(yàn)1組比較，△P<0.05。

2.2 3組不同強(qiáng)度下體力活動(dòng)比較

隨訪6、9、12個(gè)月，試驗(yàn)1組和2組在步行方面的體力活動(dòng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，但試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6、9、12個(gè)月，試驗(yàn)2組在騎行方面的體力活動(dòng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組和試驗(yàn)1組(P<0.05)，但對(duì)照組和試驗(yàn)1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

研究[8-10]表明，長(zhǎng)期隨訪能夠有效提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性。定期的電話隨訪可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，還能發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的督導(dǎo)作用。但其具有一定局限性，如果在一段時(shí)間內(nèi)缺乏監(jiān)督管理，患者的運(yùn)動(dòng)依從性可能會(huì)降低。此外，電話隨訪耗費(fèi)的時(shí)間和人力資源更多。微信作為一種新型社交平臺(tái)，應(yīng)用廣泛，使用成本低，可操作性強(qiáng)。患者可以發(fā)送文字、圖片，還可以進(jìn)行視頻通話、實(shí)時(shí)對(duì)講，可隨時(shí)與醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流，尤其是語(yǔ)音對(duì)講功能，只需按住“說(shuō)話鍵”便可完成，省去了文字編輯的繁瑣和不便，更容易被接受。本研究通過(guò)比較門診、電話、微信3種隨訪方式對(duì)AMI二期康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)依從性的影響，結(jié)果顯示對(duì)照組出院時(shí)體力活動(dòng)狀況明顯優(yōu)于試驗(yàn)組；經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪干預(yù)，試驗(yàn)2組體力活動(dòng)狀況較出院時(shí)明顯改善，試驗(yàn)1組略有改善，但均與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)， 說(shuō)明電話和微信隨訪可在不同程度上提高AMI二期康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)依從性，但微信隨訪效果更佳。

冠心病二期康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉以中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主，包括有氧耐力訓(xùn)練、抗阻力量訓(xùn)練、柔韌性和平衡性訓(xùn)練[11]。有氧運(yùn)動(dòng)常見的有行走、慢跑、騎車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏步、劃船等[1]。作為日常生活中常見的中等強(qiáng)度鍛煉方式，步行和騎行易于執(zhí)行，易于管理，同時(shí)安全性也非常高，容易被AMI患者接受。本研究通過(guò)對(duì)3組患者不同強(qiáng)度下體力活動(dòng)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示隨訪6、9、12個(gè)月，試驗(yàn)組在步行方面的體力活動(dòng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，但試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪6、9、12個(gè)月，試驗(yàn)2組在騎行方面的體力活動(dòng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組和試驗(yàn)1組，但對(duì)照組和試驗(yàn)1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明電話和微信隨訪均能提高患者對(duì)步行的依從性，但在騎行方面，微信隨訪的效果更佳。這些結(jié)果均提示與門診和電話隨訪相比，微信隨訪更有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性，與寇民生等[12]研究結(jié)果相似。

綜上所述，長(zhǎng)期對(duì)AMI二期康復(fù)患者進(jìn)行微信隨訪有助于提高其運(yùn)動(dòng)依從性，效果優(yōu)于單純門診和門診+電話隨訪，其中步行和騎行效果最為顯著。在今后的臨床工作中，可推薦步行與騎行作為基本的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，在條件允許的情況下，盡可能長(zhǎng)時(shí)間地隨訪，以改善患者的運(yùn)動(dòng)依從性，提高生活質(zhì)量。