張凱麗

先心病、冠心病、瓣膜性心臟病等患者可受益于心臟外科手術(shù)治療而獲得臨床癥狀緩解[1]，側(cè)臥位是該類手術(shù)最常采用的手術(shù)體位，但此體位下受術(shù)者身體與手術(shù)床間形成點(diǎn)狀接觸，分布于身體受壓部位的壓力極為集中[2]，且心臟手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，這使得受術(shù)者側(cè)臥位身體受壓點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間處于壓力高度集中狀態(tài)，術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[3]，受術(shù)者一旦出現(xiàn)術(shù)中壓瘡，則必然對(duì)其術(shù)后康復(fù)質(zhì)量及進(jìn)展形成嚴(yán)重負(fù)面影響[4]，故而預(yù)防術(shù)中壓瘡成為心臟外科手術(shù)護(hù)理重要內(nèi)容。常規(guī)的術(shù)中壓瘡預(yù)防以做好壓瘡防范教育、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)、體位合理擺放、術(shù)中密切配合等為主，對(duì)術(shù)中壓瘡的預(yù)防效應(yīng)有限[5]。我們嘗試采用循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理開展心臟手術(shù)側(cè)臥位術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇術(shù)中壓瘡預(yù)防循證標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)施前(2017年1-6月)和實(shí)施后(2017年7-12月)我院以側(cè)臥位接受心臟手術(shù)干預(yù)的病例各65例作為研究對(duì)象，所有入選者均行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，術(shù)中體位為側(cè)臥位，年齡18～70歲，手術(shù)時(shí)間超過3 h，患者均知情同意，排除術(shù)前已存在壓瘡、術(shù)后恢復(fù)不佳、并存其他重要器官受損者。將實(shí)施前后手術(shù)護(hù)理對(duì)象分設(shè)為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組，男35例、女30例，平均年齡(50.32 ±11.30)歲，瓣膜置換術(shù)24例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)20例、先心病矯正術(shù)15例、房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6例，平均手術(shù)時(shí)間(4.32±0.98)h。觀察組，男33例、女32例，平均年齡(50.77±10.95)歲，瓣膜置換術(shù)23例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)20例、先心病矯正術(shù)15例、房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)13例，平均手術(shù)時(shí)間(4.09±1.11)h，2組手術(shù)類型、年齡、性別、手術(shù)耗時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組接受常規(guī)術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理，包括術(shù)前皮膚檢查評(píng)估、術(shù)中提供良好保暖、術(shù)中密切配合、圍術(shù)期全程壓瘡預(yù)防宣教等。觀察組接受術(shù)中壓瘡標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。①循證護(hù)理方案的獲得。以循證護(hù)理工作方式開展術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的確認(rèn)與相應(yīng)預(yù)防策略的獲取，確認(rèn)壓力、手術(shù)操作及術(shù)后交接3個(gè)因素與長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位心臟手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生關(guān)系密切，將上述3個(gè)相關(guān)因素列為循證解決問題，對(duì)近五年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱獲取解決策略的科學(xué)證據(jù)，并審慎開展查閱所得措施的實(shí)用性及有效性評(píng)定，然后總結(jié)歸納高證據(jù)級(jí)別護(hù)理措施。②循證護(hù)理標(biāo)化。將循證所得護(hù)理方案進(jìn)行標(biāo)化處理，以表單方式對(duì)三大風(fēng)險(xiǎn)因素致壓瘡機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)解說，并各自匹配必須完成的預(yù)防護(hù)理措施及完成標(biāo)準(zhǔn)形成循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案表(表1)。③循證標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考核。以循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理表單為培訓(xùn)材料開展全員護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)及考核，考核合格標(biāo)準(zhǔn)為：能清晰口述各風(fēng)險(xiǎn)因素致壓瘡機(jī)制，能完整、準(zhǔn)確完成各風(fēng)險(xiǎn)因素所涉及的各項(xiàng)循證預(yù)防護(hù)理措施的模擬演示，對(duì)各項(xiàng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行口頭表述，靈活有效處理主考官在各考核節(jié)點(diǎn)的機(jī)動(dòng)化設(shè)障問題。④每臺(tái)側(cè)臥位心臟手術(shù)開始前，手術(shù)護(hù)士與器械護(hù)士對(duì)循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案中各自崗位所涉及護(hù)理措施進(jìn)行簡(jiǎn)潔互述，手術(shù)全程就預(yù)防措施的落實(shí)度進(jìn)行彼此查驗(yàn)與堵漏提醒。

表1 長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位心臟手術(shù)患者術(shù)中壓瘡預(yù)防循證標(biāo)化護(hù)理方案

1.3 評(píng)價(jià)方法

①術(shù)中壓瘡是發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)至6 d內(nèi)的壓瘡[6]，故本研究統(tǒng)計(jì)比較2組術(shù)中壓瘡發(fā)生率時(shí)以術(shù)后6 d內(nèi)壓瘡發(fā)生例數(shù)占總?cè)脒x者例數(shù)的比例計(jì)算，壓瘡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]為：受壓部位發(fā)生血運(yùn)障礙，正常皮膚功能受損，組織破損/壞死。 ②統(tǒng)計(jì)比較實(shí)施前后20位護(hù)理人員主觀(相同人員)對(duì)長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理模式的滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中壓瘡發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中壓瘡發(fā)生率為3.08%(2/65)，低于對(duì)照組的12.31%(8/65)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.900，P=0.048)。

2.2 實(shí)施前后護(hù)理人員對(duì)護(hù)理方式滿意率比較

實(shí)施后護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理方式滿意率為95%(19/20)高于實(shí)施前的70%(14/20)，2者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.329，P=0.037)。

3 討論

現(xiàn)代外科技術(shù)的飛躍式發(fā)展使大量心臟疾病患者獲得了存活率提升及生存質(zhì)量改善，但由于心臟外科手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，側(cè)臥位下手術(shù)存在諸多壓瘡風(fēng)險(xiǎn)[8-11]，這主要是由于側(cè)臥位時(shí)，受術(shù)者身體著力點(diǎn)自上而下分別為耳、肩峰、肘、髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處，上述部位的骨隆突屬性使該處肌肉脂肪均較薄，如處于長(zhǎng)時(shí)間受壓情境下則皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)極高且防護(hù)困難。既往手術(shù)室護(hù)理人員及科室護(hù)理人員已對(duì)長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位心臟手術(shù)患者的術(shù)中壓瘡進(jìn)行了一定的預(yù)防干預(yù)，如術(shù)前給予皮膚檢查評(píng)估，術(shù)中以襯墊物保護(hù)、圍術(shù)期開展相應(yīng)宣教等，但效果尚不盡如人意[12]。這主要是由于上述預(yù)防行為多出于經(jīng)驗(yàn)相傳，缺乏對(duì)該類受術(shù)者術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的系統(tǒng)化深入分析，對(duì)各類術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的全面認(rèn)知度顯著不足，且受經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化有限的影響，各位護(hù)理人員在面對(duì)同一護(hù)理實(shí)踐時(shí)所提供的術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理在內(nèi)容、頻次、質(zhì)量等方面均參差不齊，同時(shí)也缺乏必要的交接銜接，使長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位心臟手術(shù)患者難以獲得全面深入、科學(xué)規(guī)范、有序連續(xù)的同質(zhì)化術(shù)中壓瘡預(yù)防保障。

本研究采用循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理開展心臟手術(shù)側(cè)臥位術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)，首先運(yùn)用循證護(hù)理優(yōu)勢(shì)精準(zhǔn)確認(rèn)術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素，并就此開展高級(jí)別有效防范策略的循證查找，保證了預(yù)防護(hù)理行為方向的準(zhǔn)確度，維護(hù)了預(yù)防護(hù)理策略的科學(xué)可行性，使得術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理行為準(zhǔn)確圍繞合理有效減壓、積極有效保暖、優(yōu)化手術(shù)操作、強(qiáng)化專項(xiàng)交接等主要護(hù)理活動(dòng)展開，對(duì)術(shù)中壓瘡預(yù)防核心護(hù)理問題的把握度與掌控度較高；隨后開展標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理活動(dòng)，以表單形式針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素所涉及的規(guī)定護(hù)理項(xiàng)目與動(dòng)作做出標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)致化呈現(xiàn)，由于各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素所涉及的具體護(hù)理措施較為煩瑣細(xì)碎，所以以標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)致化的形式呈現(xiàn)是必須且有效的。此外，表單還對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)因素的致壓瘡機(jī)制做出了詳解，提升了護(hù)理人員對(duì)各相應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目的理解接納度，在促進(jìn)其主觀預(yù)防意識(shí)與改善預(yù)防措施學(xué)習(xí)記憶效果方面較為有效。全員化的培訓(xùn)考核推動(dòng)護(hù)理人員將書面策略落實(shí)于實(shí)際預(yù)防行為的意識(shí)與能力；每臺(tái)手術(shù)實(shí)施前對(duì)預(yù)防方案的再次互述式回顧復(fù)習(xí)，進(jìn)一步強(qiáng)化了護(hù)理人員執(zhí)行落實(shí)的意識(shí)與行為，巡回護(hù)士、器械護(hù)士間的相互查驗(yàn)與堵漏提醒，構(gòu)建了對(duì)特定手術(shù)、特定體位下術(shù)中壓瘡的團(tuán)隊(duì)化無縫隙預(yù)防體系。循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在心臟手術(shù)側(cè)臥位術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理活動(dòng)中的實(shí)踐應(yīng)用，確保了該類受術(shù)者術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理服務(wù)的全面性、科學(xué)性與連續(xù)性，從而最終獲得了較為理想的預(yù)防結(jié)局，結(jié)果所示，觀察組長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位心臟手術(shù)患者干預(yù)后術(shù)中壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組。

實(shí)施循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理后護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理方式的滿意率高于實(shí)施前，提示護(hù)理人員對(duì)循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位心臟手術(shù)患者術(shù)中壓瘡預(yù)防中的有效性認(rèn)可度較高。缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理行為指引是護(hù)理人員在面對(duì)高危術(shù)中壓瘡患者時(shí)思維混亂、行為低效的主要原因之一，循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施前，護(hù)理人員在開展術(shù)中壓瘡預(yù)防時(shí)處于顧此失彼、心中無底的狀態(tài)，循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施后，護(hù)理人員則深感在面對(duì)長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位心臟手術(shù)患者術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理情境時(shí)得心應(yīng)手、應(yīng)對(duì)從容，對(duì)各類針對(duì)性預(yù)防措施信手拈來、流暢有序，手術(shù)護(hù)理人員間的壓瘡預(yù)防護(hù)理配合默契、互為協(xié)作者，手術(shù)室與ICU間交接清晰，護(hù)理氛圍和諧，護(hù)理人員工作時(shí)心理體驗(yàn)較好，與此同時(shí)，術(shù)中壓瘡發(fā)生率的切實(shí)降低，也帶給了護(hù)理人員較高的自信心與職業(yè)價(jià)值感體驗(yàn)，再加上循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理過程提升了護(hù)理人員的科學(xué)工作能力，上述種種，促使護(hù)理工作者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位心臟手術(shù)患者術(shù)中壓瘡預(yù)防的循證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式形成了較高的認(rèn)可度。