王笑笑 梁志金 梁夢(mèng)穎 丁利萍 崔勁花

腦卒中是一種急性起病、導(dǎo)致患者暫時(shí)或永久功能障礙的腦血管疾病，每年全球有超過(guò)1 500萬(wàn)人罹患腦卒中，是成年人殘疾的最常見(jiàn)原因[1-2]。腦卒中因其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，已成為全球的主要健康問(wèn)題[3]。在我國(guó)，腦卒中發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，居世界之首[4]。然而，隨著診療手段的不斷優(yōu)化，腦卒中的死亡率在近二十年內(nèi)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但腦卒中的致殘率依然高居不下[5]，因此，腦卒中患者出院后的延續(xù)護(hù)理較為重要。延續(xù)護(hù)理指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)一系列護(hù)理行動(dòng)進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌蛲唤】嫡兆o(hù)場(chǎng)所轉(zhuǎn)換時(shí)可以得到同一水平的協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸[6]。對(duì)腦卒中患者而言，合理的康復(fù)鍛煉可有效的促進(jìn)神經(jīng)功能和生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，而出院后的延續(xù)護(hù)理可以指導(dǎo)腦卒中患者進(jìn)行合理有效的康復(fù)鍛煉。目前，我國(guó)的延續(xù)護(hù)理模式主要有電話(huà)隨訪(fǎng)、家庭健康教育等，而微信平臺(tái)因其經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、方便快捷的特點(diǎn)得到了人們的廣泛關(guān)注。目前，有相關(guān)研究將基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于出院后的腦卒中患者，并比較該方式與傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理的效果，然而現(xiàn)有研究的結(jié)論并不一致。本研究收集了相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析的方法以求證基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者的影響，為臨床工作提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)

本研究檢索了中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普自建庫(kù)以來(lái)至2017年11月27日公開(kāi)發(fā)表的所有相關(guān)的中文文獻(xiàn)。不包括未公開(kāi)發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。

1.1.2 檢索詞

以中文檢索主題詞“腦卒中”或“卒中”或“中風(fēng)”和“微信平臺(tái)”或“微信APP”或“微信公眾號(hào)”或“微信軟件”檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.3 檢索步驟

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、重慶維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，由研究員閱讀文章的題目和摘要，如初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，再進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍，并使用“滾雪球”的方式追查該文章的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)：納入文獻(xiàn)都為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：18～85歲符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像確診；患者或家屬有智能手機(jī)及注冊(cè)有微信號(hào)；經(jīng)住院治療后，已過(guò)渡到家庭康復(fù)治療階段。③干預(yù)措施：對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)出院指導(dǎo)，并定期進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上借助微信管理平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。④結(jié)局指標(biāo)：日常生活活動(dòng)能力(activity of daily life, ADL)；康復(fù)鍛煉；定期復(fù)查；規(guī)律用藥；合理飲食；護(hù)理滿(mǎn)意度；控制煙酒。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)明確分組人數(shù)；②本研究中有無(wú)法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用的數(shù)據(jù)；③文獻(xiàn)資料分析有誤；④重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

參考Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)恰當(dāng)(2分)、不清楚(1分)、不恰當(dāng)(0分)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法進(jìn)行評(píng)分;撤出與退出根據(jù)是否描述數(shù)目和理由分為1分和0分,總分7分。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對(duì)。如有分歧，由第3名研究人員仲裁解決。根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容制訂資料提取表，包括納入文獻(xiàn)、作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 資料分析方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差值(weight mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(standardize mean difference，SMD)為效果分析統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)分析計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)。檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在臨床異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%即認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%即認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索文獻(xiàn)獲得368篇，閱讀文章和摘要后初篩獲得文獻(xiàn)26篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19篇，最終納入文獻(xiàn)7篇[9-15]，共1 014例研究對(duì)象。見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

2.3 基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者的影響

2.3.1 微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響

3項(xiàng)研究[9-10,13]評(píng)價(jià)了使用微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者干預(yù)3個(gè)月的影響，各研究間具有異質(zhì)性(P<0.001，I2=89%);3項(xiàng)研究[13-15]評(píng)價(jià)了6個(gè)月的影響，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.007，I2=80%)，都采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。其中3個(gè)月,MD=6.97，95%CI(2.20，11.75)，P<0.001；6個(gè)月,MD=11.09，95%CI(6.73，15.46)，P<0.001，表明基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理可以提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

注：①ADL②康復(fù)鍛煉③定期復(fù)查④規(guī)律用藥⑤合理飲食⑥護(hù)理滿(mǎn)意度⑦控制煙酒

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者康復(fù)鍛煉的影響

2項(xiàng)研究[11,15]評(píng)價(jià)了微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者康復(fù)鍛煉的影響，各研究間具有同質(zhì)性(P=0.16，I2=49%)，結(jié)果顯示：RR=2.03，95%CI(1.54，2.68)，P<0.001，表明微信平臺(tái)可以提高腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性。

2.3.3 微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者定期復(fù)查的影響

4項(xiàng)研究[9,11,14-15]評(píng)價(jià)了微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者定期復(fù)查的影響，其中2項(xiàng)研究[9,14]采用連續(xù)性變量，P=0.15，I2=51%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=0.98，95%CI(0.77，1.20)，P<0.001；2項(xiàng)研究[11,15]采用二分類(lèi)變量，P=0.91，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，RR=2.10，95%CI(1.63，2.71)，P<0.001。結(jié)果表明微信平臺(tái)可以提高腦卒中患者定期復(fù)查的依從性。

2.3.4 微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者規(guī)律用藥的影響

5項(xiàng)研究[9,11-12, 14-15]評(píng)價(jià)了微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者規(guī)律用藥的影響，其中2項(xiàng)研究[9,14]采用連續(xù)性變量，P<0.001，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，MD=1.13，95%CI(0.98，1.28)；3項(xiàng)研究[11,12,15]采用二分類(lèi)變量，P=0.04，I2=69%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，RR=1.32，95%CI(1.04，1.69)，P=0.03。表明微信平臺(tái)可以提高腦卒中患者規(guī)律用藥的依從性。

2.3.5 微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者合理飲食的影響

2項(xiàng)研究[9,14]評(píng)價(jià)了微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者合理飲食的影響，且都采用連續(xù)性變量，P<0.001，I2=94%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=0.73，95%CI(-0.14，1.60),P=0.10。結(jié)果表明微信平臺(tái)不能提高腦卒中患者合理飲食的依從性。

2.3.6 微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者控制煙酒的影響

2項(xiàng)研究[11,15]評(píng)價(jià)了微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者康復(fù)鍛煉的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.88，I2=0%)，結(jié)果顯示RR=1.60，95%CI(1.26，2.04)，P<0.001，表明微信平臺(tái)可以提高腦卒中患者控制煙酒的依從性。

2.3.7 微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者護(hù)理滿(mǎn)意度的影響

4項(xiàng)研究[9,12,13,15]評(píng)價(jià)了微信平臺(tái)對(duì)腦卒中患者康復(fù)鍛煉的影響，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=98%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示SMD=2.76，95%CI(1.00，4.52)，P=0.002，表明微信平臺(tái)可以提高腦卒中患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次Meta分析納入的7項(xiàng)研究[9-15]中質(zhì)量等級(jí)都為低質(zhì)量，主要與研究方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)：5項(xiàng)研究[9,10,13-15]在隨機(jī)分組時(shí)未說(shuō)明隨機(jī)分組方法，4項(xiàng)研究[9,10,13,14]未使用隨機(jī)化隱藏。

3.2 基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者的影響

微信平臺(tái)是構(gòu)建醫(yī)院和患者交流平臺(tái)的有效途徑，不僅可以定期發(fā)送康復(fù)視頻和疾病知識(shí)，還可以與患者進(jìn)行針對(duì)性的答疑解惑[8]。本研究主要從腦卒中患者的ADL、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查等7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果顯示，基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理可以提高患者的日常生活活動(dòng)能力，還提高了腦卒中患者的鍛煉、復(fù)查、用藥和控制煙酒的依從性。微信平臺(tái)的實(shí)施是醫(yī)療護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要舉措，提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。但本Meta分析結(jié)果顯示基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理在提高腦卒中患者合理飲食方面的效果并不顯著，這需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，做進(jìn)一步的追蹤與分析。

3.3 本研究局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示

本Meta分析只檢索了中文文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)較少，存在一定的局限性。所納入的7篇文獻(xiàn)質(zhì)量較低，且有些文獻(xiàn)的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)僅有2項(xiàng)可以進(jìn)行Meta分析，導(dǎo)致Meta分析的規(guī)模受到限制，因此對(duì)此次分析結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，并期待更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開(kāi)展。此外，雖然微信已被廣泛應(yīng)用，但對(duì)老年人而言仍有一定的困難，故通過(guò)微信實(shí)施健康教育仍有一定的局限性。

基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理突破了傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理時(shí)間和空間的限制，也為醫(yī)護(hù)人員減輕了一定的工作量，可以有效的對(duì)出院患者進(jìn)行指導(dǎo)、督促等，是一種適應(yīng)現(xiàn)代化信息技術(shù)的健康教育模式，是延續(xù)護(hù)理的一種創(chuàng)新模式，值得推廣和應(yīng)用。