李紅蓉，賈振華，魏聰，常麗萍，張倩，李鑫頡，吳以嶺

脈絡學說主要研究脈絡病變發(fā)生發(fā)展、基本病理變化、臨床證候特征和辨證治療用藥規(guī)律，以胸痹心痛、心悸、心積、心水、中風等為主要研究領域，涵蓋了冠心病、心律失常、慢性心力衰竭、腦梗死等臨床重大疾病。提出脈絡學說核心內(nèi)容——營衛(wèi)理論，揭示了脈絡病變的生理、病理、傳變及治療規(guī)律。“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)(《難經(jīng)·十四難》)”作為指導脈絡病變防治的總則，包括調(diào)營衛(wèi)、氣血、陰陽、臟腑、氣機氣化、邪正虛實等多個方面?！罢{(diào)其營衛(wèi)”雖廣泛應用于臨床實踐，但尚缺乏對調(diào)和營衛(wèi)氣血治療脈絡病變的用藥規(guī)律總結。本文通過挖掘歷代醫(yī)家治療冠心病、心律失常、慢性心力衰竭、腦梗死的用藥記載，以脈絡學說營衛(wèi)理論為指導初步總結歷代醫(yī)家調(diào)和營衛(wèi)氣血治療脈絡病變用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源 參考《中醫(yī)內(nèi)科學》和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》查找冠心病、心律失常、心力衰竭、腦梗死的相關病名、證候、癥狀，檢索中國方劑數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)等數(shù)據(jù)庫中有關冠心病、心律失常、心力衰竭、腦梗死的治療方劑。相關中醫(yī)檢索詞見表1。

1.2 納入與排除標準 將檢索到的方劑，依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》排除與冠心病癥狀相似的胃脘痛、妊娠心痛、產(chǎn)后心痛等相關方劑；排除與心悸密切程度較低而癥狀相似的奔豚、卑惵相關方劑；排除表證中風相關方劑；對數(shù)據(jù)進行逐條人工篩選，以保證檢索范圍的全面性和準確性。

1.3 中藥名稱規(guī)范化 參考2015年版《中國藥典》及《中藥學》教材，進行中藥名稱的規(guī)范化和統(tǒng)一化處理。如干葛規(guī)范為葛根，土元規(guī)范為土鱉蟲，天蟲規(guī)范為僵蠶，棗仁、炒棗仁規(guī)范為酸棗仁，京芎、芎藭、貫芎等規(guī)范為川芎。為避免藥物統(tǒng)計頻率降低影響數(shù)據(jù)的分析，將炙黃芪、酒大黃、炒白術等藥名，規(guī)范為黃芪、大黃、白術等，將棗、南棗、紅棗規(guī)范為大棗。同一植物的不同使用部位，如橘白、橘紅、橘皮、橘絡等統(tǒng)一為陳皮。同一藥物的不同炮制方法，如炙黃芩、黃芩炭、酒黃芩規(guī)范為黃芩。炮制方法導致藥性有較大區(qū)別時，則不做統(tǒng)一處理，如生地黃、熟地黃。由于甘草、炙甘草在心悸中功效區(qū)別較大，將生甘草規(guī)范為甘草，炙甘草單獨錄入。藥物的不同產(chǎn)地者，如廣玉金、川郁金等統(tǒng)一為郁金。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用Excel2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行方劑名稱、出處、藥物組成、功效、主治等數(shù)據(jù)的錄入，錄入完成后，由雙人對錄入數(shù)據(jù)進行審核以確保其準確性。運用頻數(shù)分析對中藥使用頻率進行分析，并統(tǒng)計治療不同疾病方劑中使用頻次前50位單味藥。頻率是指單味藥在全部方劑中的應用比例。

2 結 果

2.1 治療冠心病單味藥頻次統(tǒng)計結果 根據(jù)納入標準和排除標準共篩選出方劑489首，涉及中藥262味，使用頻次前50位統(tǒng)計結果見表2。

2.2 治療心律失常單味藥頻次統(tǒng)計結果 根據(jù)納入標準和排除標準共篩選出方劑925首，涉及中藥359味，使用頻次前50位統(tǒng)計結果見表3。

2.3 治療心力衰竭單味藥頻次統(tǒng)計結果 根據(jù)納入標準和排除標準共篩選出方劑290首，涉及中藥184味，使用頻次前50位統(tǒng)計結果見表4。

2.4 治療腦梗死單味藥頻次統(tǒng)計結果 根據(jù)納入標準和排除標準共篩選出方劑855首，涉及中藥209味，使用頻次前50位統(tǒng)計結果見表5。

表1 不同病名的相關檢索詞

表2 治療冠心病單味中藥頻次前50位統(tǒng)計表

表3 治療心律失常單味中藥頻次前50位統(tǒng)計表

表4 治療心力衰竭單味中藥頻次前50位統(tǒng)計表

表5 治療腦梗死單味中藥頻次前50位統(tǒng)計表

2.5 調(diào)營衛(wèi)氣血用藥分類 整理歷代醫(yī)家數(shù)據(jù)挖掘的結果與脈絡學說營衛(wèi)理論相結合，將藥物歸為以下類別,見表6。

3 討 論

脈絡學說是指導脈絡病變防治的系統(tǒng)理論，其核心內(nèi)容——營衛(wèi)理論[1-2]，即“營在脈中，衛(wèi)在脈外”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)，“營衛(wèi)不通，血凝不流”(《傷寒論·辨脈法》)，“血脈相傳，壅塞不通”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》)，“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，分別從生理、病理、傳變、治療等不同方面揭示了脈絡病變防治的核心內(nèi)涵，有別于六經(jīng)辨證以營衛(wèi)論述表里陰陽、衛(wèi)氣營血論述外感溫熱病病程階段?！盃I在脈中，衛(wèi)在脈外”概言營衛(wèi)雖有循行部位不同、功能有別，但兩者循脈相偕而行、環(huán)周不休、互根互用、相互貫通、交會生化，對維持氣血正常運行和氣血津液物質(zhì)和能量交換的氣化活動發(fā)揮著重要作用?！盃I衛(wèi)不通，血凝不流”指出營衛(wèi)氣血失于正常運行則可導致血液凝滯失于流通的病機變化，進一步發(fā)展導致“血脈相傳，壅塞不通”，指出脈絡病變的病理實質(zhì)為“不通”，揭示了血管病變發(fā)展演變的病理過程?！皳p其心者，調(diào)其營衛(wèi)”指出了(血)脈絡病變的治療原則。

“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”(《靈樞·邪客》) ，“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”(《素問·痹論》)，“衛(wèi)氣之行……周于五藏”(《靈樞·衛(wèi)氣行》) ，“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十度而復大會，陰陽相貫，如環(huán)之無端”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)，說明營衛(wèi)相偕而行，循脈達于五臟六腑、四肢百??；營屬陰血，不僅是血液的重要組成物質(zhì)，且具有氣之流通與調(diào)控作用，促使血液正常滲灌濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，衛(wèi)氣屬陽，其溫煦充養(yǎng)衛(wèi)護作用對維持脈絡結構、功能正常發(fā)揮著重要作用，衛(wèi)氣司開闔有助于維持(血)脈絡伴隨心臟搏動發(fā)生的舒縮運動?！叭松聿贿^表里，表里不過陰陽，陰陽即營衛(wèi)，營衛(wèi)即血氣”(《類經(jīng)》)，“血氣不和，百病乃變化而生”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)，營衛(wèi)氣血失于和調(diào)流暢是引起多種疾病的內(nèi)在因素，也是血管病變的主要成因。既往研究結果揭示，營氣與血管內(nèi)皮功能、衛(wèi)氣與血管外膜及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能具有密切相關性，從實驗角度證明營衛(wèi)失常在血管病變中的重要作用[3-5]。

外感六淫衛(wèi)陽郁閉，內(nèi)傷七情營血暗耗，陰陽失調(diào)、臟腑氣機紊亂均可導致營衛(wèi)不通而出現(xiàn)脈絡瘀阻不通，正如《壽世保元》所說：“血榮氣衛(wèi)，常相流通，何病之有，一窒礙焉，則百病由此而生”。衛(wèi)陽不足、衛(wèi)氣郁閉則血液失去溫煦推動，營血虧虛則臟腑失去滲灌濡養(yǎng)，營衛(wèi)失常則血凝不流，脈絡瘀阻，發(fā)于心可致胸痹心痛，發(fā)于腦可為中風偏枯?！端貑枴づe痛論》言：“血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”，表明心痛的發(fā)作與營血不足有關，《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“衛(wèi)氣不行，則為不仁，虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，即指出營衛(wèi)虛衰與中風發(fā)病的密切關系。營陰虧虛不能營養(yǎng)心血，心血心陰不足而不能滋養(yǎng)心神，心悸怔忡常與心煩失眠并見?！靶乃?，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”(《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》)，心主身之血脈，心氣虛乏運血無力是慢性心力衰竭發(fā)生的中醫(yī)病機之本，多種原因?qū)е碌拿}絡瘀阻為其病機中心環(huán)節(jié)，血不利則為水，脈絡瘀阻日久導致其末端津血互換障礙，過多的津液不能回流而發(fā)為水腫，或心氣虛乏、心陽式微、溫化無權、津聚為水，瘀血水飲阻滯氣機又耗損心氣，形成本虛標實氣血水交互為患的惡性病理循環(huán)，出現(xiàn)慢性心力衰竭的各種癥狀。正如《素問·至真要大論》所言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也?！惫省罢{(diào)其營衛(wèi)”對于治療脈絡病變具有重要意義。

表6 調(diào)營衛(wèi)氣血用藥分類

“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”指出了調(diào)和營衛(wèi)是血管病變的主要治療原則，此處“心”字應包括“心(肺)—血—脈”循環(huán)系統(tǒng)在內(nèi)，“調(diào)其營衛(wèi)”亦涵蓋更廣泛的內(nèi)容，如調(diào)營衛(wèi)、氣血、陰陽、臟腑、氣機氣化、邪正虛實等多個方面。本文以冠心病、心律失常、慢性心力衰竭、腦梗死為脈絡病變代表疾病，系統(tǒng)整理歷代醫(yī)家治療方藥記載，并結合脈絡學說營衛(wèi)理論挖掘調(diào)營衛(wèi)氣血治療血管病變的用藥規(guī)律[6-9]。分析發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家治療血管病變，針對衛(wèi)氣虧虛、衛(wèi)陽不足、衛(wèi)氣郁滯、營血虧虛等基本病機視其輕重主要應用人參、黃芪等益氣固衛(wèi)，肉桂、干姜、附子、桂枝等溫補衛(wèi)陽，枳實、薤白、旋覆花等理氣解郁、通暢絡氣，當歸、白芍、阿膠、生地黃、熟地黃等補益營血。營血瘀滯者多用川芎、赤芍、丹參、紅花等藥物以活血通絡，瘀血日久阻滯絡脈者多用土鱉蟲、水蛭等蟲類藥物搜剔絡瘀以暢通氣血。若衛(wèi)氣失于布散，郁閉于內(nèi)久而化熱者可應用黃連、黃芩、大黃等宣暢衛(wèi)氣、疏散郁熱。對于陰液虧虛，水不制火所致的虛熱，多用知母、玄參等藥物以養(yǎng)陰清熱。營衛(wèi)交會生化失常致痰濁阻絡者多應用瓜蔞、半夏、膽南星、石菖蒲等藥物以祛痰通絡，營衛(wèi)氣化失常發(fā)為水腫者多應用葶藶子、澤瀉、防己等利水化濕以通絡。若營衛(wèi)氣化失常導致的痰瘀水濕等邪氣久聚絡脈，稽留不去，息而成積，則多應用三棱、莪術、鱉甲等藥物以散結通絡。針對營衛(wèi)虧虛，風寒濕邪侵襲所致脈絡痹阻及中風偏枯之癥多應用防風、獨活、羌活等以祛風除濕[10-12]。衛(wèi)陽不足溫煦無力、衛(wèi)氣郁閉、營血瘀滯或痰濁水濕阻滯脈絡均可引起脈絡絀急，于此則多用全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶、鉤藤等蟲類藥及藤類藥以祛風解痙通絡。肝氣疏泄維持全身氣機條達，疏肝理氣多用柴胡、吳茱萸、川楝子等。營衛(wèi)氣血失常則心神失養(yǎng)，寧心安神多用龍骨、茯神、百合、柏子仁等，營衛(wèi)皆源于脾胃運化的水谷之氣，脾胃運化功能正常則營衛(wèi)化源充足，健脾多用甘草、白術、茯苓、葛根、山藥、薏苡仁等，養(yǎng)胃多用砂仁、神曲、枳殼、木香等，肺朝百脈，肺之宣發(fā)肅降功能異常在血管病變發(fā)病中具有重要作用，多用荊芥、桔梗、苦杏仁等藥物以治肺，腎藏真精而主元氣，心腎相交、水火既濟，多用巴戟天、枸杞子、肉蓯蓉、杜仲等以補腎，營衛(wèi)氣血失常，腦絡瘀阻則腦神失養(yǎng)，故多用犀角、牛黃、冰片等藥物以開竅醒神。從臟腑相關治療心腦血管疾病對于提高脈絡病變防治水平具有重要意義。

治療心腦血管疾病的代表性藥物通心絡膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、芪藶強心膠囊亦體現(xiàn)了調(diào)營衛(wèi)的治療原則，人參、黃芪補益衛(wèi)氣，附子、桂枝溫固衛(wèi)陽，降香、檀香、冰片、甘松芳香宣衛(wèi)，麥冬、玉竹、五味子養(yǎng)陰和營，丹參、赤芍、乳香、紅花活血通絡，水蛭、土鱉蟲搜剔絡中之瘀，全蝎、蜈蚣、蟬蛻祛風解痙以止脈絡之絀急，葶藶子、澤瀉、香加皮利水滲濕消腫，又伍以黃連清心安神、龍骨重鎮(zhèn)安神。三藥均有保護血管的作用，用于臨床均取得了顯著療效[13-17]。本文系統(tǒng)整理歷代醫(yī)家調(diào)和營衛(wèi)氣血治療血管病變用藥規(guī)律以期為臨床及科研提供參考。