郜建玲 李亞男 錢祝銀 楊曉俊 楊秀梅

全胰切除術(shù)（total pancreatectomy，TP）切除的范圍包括胃及幽門、膽囊、膽總管、十二指腸、第一空腸、胰頭、胰頸及胰尾部、脾及脾動(dòng)靜脈。TP因?yàn)榭梢杂行ьA(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重胰漏所導(dǎo)致的圍術(shù)期死亡而被應(yīng)用于臨床。但是，TP術(shù)后難以控制的血糖紊亂和極度的營(yíng)養(yǎng)不良極大地增加了TP圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，文獻(xiàn)報(bào)道全胰切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和30天的死亡率分別為19.0%～69.0%和0.0%～7.8%[1-2]，這使得TP在胰腺腫瘤的手術(shù)治療中被一度棄用。近年來，隨著外科技術(shù)及圍術(shù)期管理水平的不斷提高，特別是對(duì)胰腺疾病病理類型和特性的新認(rèn)識(shí)，TP在治療胰腺疾病中的價(jià)值和意義重新得到重視，TP的適應(yīng)證也逐漸得到擴(kuò)展[3]。近10年來，雖然TP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，但是仍然處于較高水平，并且TP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)后血糖的異常改變和大幅波動(dòng)密切相關(guān)[4]。因此，對(duì)于實(shí)施全胰切除術(shù)的患者，術(shù)后血糖的有效控制極為重要；與此同時(shí)，全胰切除后由胰腺內(nèi)外分泌功能完全喪失而導(dǎo)致的“脆性糖尿病”給血糖的有效控制帶來更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年1月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心12例行全胰切除術(shù)患者的臨床資料。12例患者中，男性8例，女性4例；年齡44～70歲，平均年齡56.3歲。12例患者中，胰腺癌9例，膽總管下端腺癌1例，慢性胰腺炎合并復(fù)發(fā)性胰管結(jié)石2例。12例患者中，5例術(shù)前診斷為Ⅱ型糖尿病。入院積極完善相關(guān)檢查后，由同一組高年資胰腺外科醫(yī)生完成全胰切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)期間 （1）腸外營(yíng)養(yǎng)液配方的選擇與輸注：術(shù)后腸道功能恢復(fù)前需要通過腸外營(yíng)養(yǎng)來補(bǔ)充人體所需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。為了降低或避免因過量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入而導(dǎo)致的血糖異常升高，本組患者均由同一組高年資的臨床藥師開出特殊的個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)配方。該配方的總體原則是“允許性低攝入”，總熱卡為15～20 kCal/（kg·d），其中30%～40%由中長(zhǎng)鏈脂肪乳供能；氮攝入為0.15～0.20 kCal/（kg·d），熱氮比為120∶1；此外根據(jù)實(shí)際情況適量補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)[5]。為了避免在輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的過程中出現(xiàn)血糖的大幅度波動(dòng)，腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注采用輸液泵進(jìn)行迅速輸注，并且輸注速度小于120 mmol/h。（2）靜脈泵入胰島素：全胰切除術(shù)后機(jī)體完全喪失了分泌胰島素的功能，必須通過外在補(bǔ)充的胰島素來控制血糖。手術(shù)應(yīng)激、疼痛刺激、腸外營(yíng)養(yǎng)等因素導(dǎo)致TP術(shù)后早期出現(xiàn)以高血糖為特點(diǎn)代謝紊亂[6]，因此，本組患者在術(shù)后早期腸外營(yíng)養(yǎng)期間采用靜脈泵入胰島素的方法來控制血糖。胰島素泵的配置方法是胰島素40 U加入生理鹽水40 ml中。本組患者在腸外營(yíng)養(yǎng)期間，靜脈泵入胰島素的用量最低20 U/d，最高30 U/d，平均28.3 U/d。本組患者腸外營(yíng)養(yǎng)期間每天靜脈泵入胰島素的用量小于國(guó)內(nèi)其它文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與該組患者腸外營(yíng)養(yǎng)液配置的“允許性低攝入”原則有關(guān)。在靜脈泵入胰島素期間，為了避免血糖大幅波動(dòng)，并將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L的理想范圍[7-8]，胰島素泵入的速度起著非常關(guān)鍵的作用。本組患者根據(jù)血糖值及公式準(zhǔn)確計(jì)算出靜脈泵入胰島素的速度。本組患者在腸外營(yíng)養(yǎng)期間靜脈泵入胰島素的速度最低0.5 U/h，最高3 U/h，平均1.2 U/h 。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間 （1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇與輸注：術(shù)后腸道功能恢復(fù)即通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來補(bǔ)充人體所需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。全胰切除術(shù)后患者可被診斷為“胰源性糖尿病”，因此，本組患者在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)選擇有利于血糖控制的糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代，營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)量為25～30 kCal/（kg·d）。為了減少胃腸道的不適反應(yīng)，進(jìn)一步提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，避免低血糖的發(fā)生，在本組患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，護(hù)理人員從“濃度、速度、溫度、潔凈度”這四個(gè)方面對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注進(jìn)行嚴(yán)格的管理。濃度方面，選擇低滲型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞代。速度方面，首先采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行勻速輸注；其次泵入速度從20 ml/h開始，根據(jù)患者有無腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀逐步增加或降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的泵入速度。本組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的泵入速度最低30 ml/h，最高60 ml/h，平均45 ml/h。泵入速度顯著低于胃腸道疾病術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入的速度[9-10]，這可能與全胰切除術(shù)后胰腺的外分泌功能喪失，導(dǎo)致胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的消化吸收能力下降有關(guān)。溫度方面，采用自動(dòng)加熱系統(tǒng)使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度維持在37℃左右。潔凈度方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均現(xiàn)配現(xiàn)用，并且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注管理每24小時(shí)更換1次。（2）靜脈泵入胰島素：本組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間采用靜脈泵入胰島素的方法來控制血糖，靜脈泵入胰島素的用量最低18.0 U/d ，最高28.0 U/d，平均24.7 U/d。術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅僅是提供營(yíng)養(yǎng)底物，更重要的是降低機(jī)體的高分解代謝反應(yīng)和胰島素抵抗，減少外源性胰島素的需要量。本組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間靜脈胰島素的使用量顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)期間靜脈胰島素的使用量。根據(jù)血糖值及公式準(zhǔn)確計(jì)算出靜脈泵入胰島素的速度。本組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間靜脈泵入胰島素的速度最低0.3 U/h，最高2.0 U/h，平均1.0 U/h。

1.2.3 經(jīng)口進(jìn)食期間 （1）飲食管理：全胰切除術(shù)后機(jī)體不再正常分泌調(diào)節(jié)血糖必須的胰島素，因此，必須通過控制飲食的總量和種類來避免血糖過高。術(shù)后患者飲食的總體原則是：控制總熱量；少量多餐，每天4～6頓，每頓食量均等；選擇低糖、低脂肪、高蛋白、高維生素的食物，如：魚、蝦、牛肉、綠葉蔬菜；限制含淀粉和糖分高的食物及高膽固醇、高脂肪食物[11]。因?yàn)樾g(shù)后機(jī)體缺少大量的消化酶，為了促進(jìn)食物的消化與吸收，避免血糖過低，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的食物；避免辛辣、過濃、油炸的食物，食物在烹飪時(shí)可選擇水煮或涼拌的方式；進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，使食物與消化液充分混合。（2）皮下注射胰島素：I型糖尿病患者及胰島功能幾乎完全喪失的晚期II型糖尿病患者，短效胰島素聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素不僅能補(bǔ)充機(jī)體所需要的外源性胰島素，還能降低機(jī)體的胰島素抵抗，更加有利于血糖的控制。本組患者在經(jīng)口進(jìn)食期間，通過三餐前皮下注射短效胰島素聯(lián)合睡前（22：00）皮下注射長(zhǎng)效胰島素的方法來控制血糖。皮下注射短效胰島素最低10 U/d，最高18 U/d ，平均13.7 U/d；皮下注射長(zhǎng)效胰島素最低6 U/d，最高10 U/d，平均8 U/d[12]。（3）密切監(jiān)測(cè)血糖：根據(jù)皮下注射胰島素的時(shí)間，本組患者在經(jīng)口進(jìn)食期間監(jiān)測(cè)血糖的頻率調(diào)整為“監(jiān)測(cè)七段血糖”即每天監(jiān)測(cè)三餐前后及22：00的血糖。在經(jīng)口進(jìn)食期間，胰腺外分泌功能喪失造成食物的消化吸收障礙，導(dǎo)致TP術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食期間容易出現(xiàn)以低血糖為特點(diǎn)代謝紊亂。因此，此階段尤其是晚夜間必須警惕低血糖的發(fā)生。告知患者及家屬低血糖的癥狀及緊急處理方法。本組1名患者在經(jīng)口進(jìn)食期間，發(fā)生一次低血糖。夜間23：00患者突發(fā)心慌、出冷汗；管床護(hù)士立即監(jiān)測(cè)末梢血糖，測(cè)得血糖值為2.3 mmol/L；立即給予50% GS 40 ml靜脈推注，30 min后復(fù)測(cè)血糖為5.7 mmol/L。本組患者在經(jīng)口進(jìn)食期間，血糖最低2.3 mmol/L，血糖最高10.5 mmol/L，平均7.5 mmol/L。（4）補(bǔ)充胰酶制劑：胰腺作為僅次于肝臟的第二大外分泌器官，分泌的胰液中含有多種參與糖類、脂肪、蛋白質(zhì)消化和吸收的消化酶。全胰切除術(shù)后，胰腺外分泌功能喪失，糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的消化和吸收受到嚴(yán)重影響，患者容易發(fā)生腹脹、腹瀉等癥狀及以低血糖為特點(diǎn)的代謝紊亂[13]。

1.3 觀察指標(biāo)

腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食期間的血糖水平、胰島素用量、胰酶制劑用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用數(shù)據(jù)圖表分析法對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)期間血糖、經(jīng)口進(jìn)食期間血糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間血糖趨勢(shì)和總體范圍進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)期間

12例患者腸外期間血糖最低7.5 mmol/L，最高15.3 mmol/L，平均9.3 mmol/L（圖1）；靜脈胰島素用量最低20 U/d，最高30 U/d，平均28.3 U/d；靜脈泵入胰島素的速度最低0.5 U/h，最高3.0 U/h，平均1.2 U/h。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間

12例患者腸內(nèi)期間血糖最低5.3 mmol/L，最高 12.7mmol/L，平均 8.7mmol/L（圖2）；靜脈胰島素用量最低18.0 U/d，最高28.0 U/d，平均24.7 U/d；靜脈泵入胰島素的速度最低0.2 U/h，最高2.0 U/h，平均1.0 U/h。

2.3 經(jīng)口進(jìn)食期間

12例患者經(jīng)口進(jìn)食期間血糖最低2.3 mmol/L，最高10.5 mmol/L，平均7.5 mmol/L（圖3），其中1例患者發(fā)生1次低血糖（血糖2.3 mmol/L）；短效胰島素用量最低10.0 U/d，最高18.0 U/d，平均13.7 U/d；長(zhǎng)效胰島素用量最低6 U/d，最高10 U/d，平均8 U/d；胰酶制劑用量最低600 mg/d，最高900 mg/d，平均705 mg/d。

圖1 腸外營(yíng)養(yǎng)期間血糖

圖2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間血糖

圖3 經(jīng)口進(jìn)食期間血糖

3 討論

3.1 腸外營(yíng)養(yǎng)期間密切監(jiān)測(cè)血糖

全胰切除術(shù)后，機(jī)體在喪失分泌胰島素功能的同時(shí)也喪失了分泌胰高血糖素的功能，而胰高血糖素的缺乏又促使機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性增加，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后血糖大幅波動(dòng)。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖的異常情況，并為靜脈泵入胰島素的速度提供客觀依據(jù)，本組患者在腸外營(yíng)養(yǎng)期間監(jiān)測(cè)血糖的頻率常規(guī)為每2小時(shí)一次。如果患者血糖超過16.8 mmol/L，一方面立即根據(jù)公式調(diào)整胰島素靜脈泵入的速度；另一方面將血糖監(jiān)測(cè)頻率縮短為每30分鐘一次，連續(xù)3次血糖在正常范圍后再將血糖監(jiān)測(cè)頻率恢復(fù)為每2小時(shí)一次。本組患者在腸外營(yíng)養(yǎng)期間，血糖最低7.5 mmol/L，血糖最高15.3 mmol/L，平均 9.3 mmol/L 。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間密切監(jiān)測(cè)血糖

本組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，血糖趨于平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)血糖的頻率常規(guī)為每4小時(shí)一次，但是要警惕嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。如果患者血糖低于3.9 mmol/L，一方面立即暫停胰島素的靜脈泵入，并給予50% GS 40 ml靜脈推注，30 min后復(fù)測(cè)血糖；另一方面根據(jù)血糖值及公式調(diào)整胰島素靜脈泵入的速度，并將血糖監(jiān)測(cè)頻率縮短為每小時(shí)一次，連續(xù)3次血糖在正常范圍后再將血糖監(jiān)測(cè)頻率恢復(fù)為每4小時(shí)一次。本組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，血糖最低5.3 mmol/L ，血糖最高12.7 mmol/L，平均8.7 mmol/L。

3.3 經(jīng)口進(jìn)食期間

本組患者在TP術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食期間，給予補(bǔ)充胰酶制劑，以促進(jìn)糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的消化和吸收，避免低血糖的發(fā)生。胰酶補(bǔ)充劑量最低600 mg/d，最高900 mg/d，平均705 mg/d。本組患者在經(jīng)口進(jìn)食期間發(fā)生低血糖的次數(shù)明顯少于國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道，可能與胰酶的補(bǔ)充可促進(jìn)食物的消化吸收有關(guān)。

綜上所述，全胰切除術(shù)是腹部外科難度最高的手術(shù)，手術(shù)的成功與圍術(shù)期血糖的護(hù)理管理密切相關(guān)。全胰切除術(shù)后，影響血糖的因素有很多，在術(shù)后不同的營(yíng)養(yǎng)攝入階段，血糖的影響因素不同，甚至有交叉影響，因此需要從護(hù)理的角度在不同的營(yíng)養(yǎng)攝入階段，給予不同的監(jiān)護(hù)策略和重點(diǎn)才能有效控制血糖[14]。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理、注意胰島素用量的精準(zhǔn)性、密切監(jiān)測(cè)血糖、避免低血糖、適當(dāng)補(bǔ)充胰酶制劑是控制血糖，促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。