李毅

自1987年Mouret完成歷史上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy）以來，這項(xiàng)技術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，迅速在世界范圍內(nèi)推行開來，目前，腹腔鏡膽囊切除已經(jīng)成為治療膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。在膽囊切除術(shù)中，由于膽囊炎癥或膽囊管的變異，基層醫(yī)生容易在解剖不到位或個人手術(shù)習(xí)慣上盡可能遠(yuǎn)離膽總管離斷膽囊管，因此，在臨床上發(fā)生殘余膽囊或膽囊管殘留的病例仍然可見[1-2]。對于此類無癥狀的患者一般難以發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)單位對于殘余膽囊或膽囊管殘留一般采取開放手術(shù)的方式，我科于2012年開始在診治膽總管結(jié)石的病例中經(jīng)術(shù)前選擇性磁共振胰膽管成像技術(shù)（magnetic resonance cholangiopancretography，MRCP）發(fā)現(xiàn)有37例患者合并殘余膽囊，在腹腔鏡下實(shí)施殘余膽囊切除+膽總管切開取石，取得良好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月—2018年5月，37例患者因在院外初診發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，于我院行術(shù)前MRCP檢查時發(fā)現(xiàn)殘余膽囊，其中小膽囊26例（合并結(jié)石24例），膽囊管殘留11例（膽囊管長度為1.1～4.2 cm，直徑為0.3～1.2 cm，合并膽囊管殘余結(jié)石4例）。25例僅有膽總管結(jié)石癥狀，9例無黃疸患者有類似膽囊炎癥狀，3例被診斷為“膽囊切除術(shù)后綜合征”長期服藥治療。本組患者中，男16例，女21例，年齡22～85歲，平均年齡為（66.5±12.3）歲。首次手術(shù)距本次手術(shù)時間為28天～40年，平均為（5.5±0.7）年。本組患者都具有膽總管切開取石手術(shù)或ERCP指針，為方便處理殘余膽囊均選擇行腹腔鏡殘余膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過后，患者及家屬簽字同意該手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方式

患者取平臥位，常規(guī)三孔法建立氣腹及操作通道（在傳統(tǒng)三孔法LC的基礎(chǔ)上將劍突下主操作孔下移2～3 cm）。首先探察腹腔情況，分離原手術(shù)部位粘連，顯露肝臟下緣；沿肝圓韌帶貼肝門板游離出左肝管或肝總管前壁，沿肝總管前壁向下游離膽總管至十二指腸上緣；于肝十二指腸韌帶右側(cè)緣游離出膽囊管匯合處進(jìn)而游離膽囊管和膽囊動脈，夾閉后完整切除殘余膽囊。經(jīng)膽囊管、經(jīng)膽囊管匯合部切開或膽總管前壁縱行切開1～2 cm，膽道鏡探查取石，術(shù)中能判斷結(jié)石取凈且膽管炎癥輕的患者（16例）直接采用4-0倒刺線行膽總管一期縫合，其他21例患者根據(jù)膽管直徑選擇安放16 Fr及以上型號的T管，從劍突下主操作孔引出固定。所有患者于溫氏孔置引流管，從右側(cè)5 mm輔助孔引出固定。手術(shù)未中轉(zhuǎn)開為手術(shù)順利。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時間。患者術(shù)后膽管結(jié)石取凈、T管順利拔除，竇道愈合為完成標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

37例患者手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時間（94.4±11.4）min；平均術(shù)中估計(jì)出血量（7.6±0.6）ml；術(shù)后無活動性出血，無腹腔感染，無切口感染等并發(fā)癥，溫氏孔引流量0～600 ml/d，平均（50.1±14.5）ml/d，引流量在術(shù)后3天達(dá)到高峰后逐漸減少，引流時間2～7 d，平均（4.0±1.2）d。術(shù)后住院時間4～12 d，平均（6.0±2.1）d。21例安放T管的患者均于術(shù)后4周來院接受膽道鏡檢查，其中3例患者取出膽總管殘余結(jié)石。所有患者經(jīng)竇道膽道鏡檢（取石）后不再留置T管，不填油紗，無菌紗布覆蓋竇道后回家休息，3天后去除紗布。術(shù)后一月常規(guī)門診彩超復(fù)查，5例患者膽囊窩少量積液，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。所有患者門診或電話隨訪，最長60個月，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及其他不適。

3 討論

隨著LC的廣泛普及，很多醫(yī)生甚至患者都認(rèn)為這是一個“小手術(shù)”。的確，隨著技術(shù)進(jìn)步，以前認(rèn)為的腹腔鏡膽囊切除的禁忌證，如：既往有上腹部手術(shù)史，膽囊的急性炎癥、化膿、甚至于穿孔等，Mirrizzi綜合征……都逐漸成為相對禁忌或不再是禁忌，很多肝膽外科醫(yī)生臨床手術(shù)的起步就是從LC開始的。LC手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥就是膽管損傷，針對這個問題的文章有很多，，隨著操作熟練和各級醫(yī)生的重視，膽管損傷率在逐年下降，膽管損傷后的處理手段也逐漸豐富、效果也越來越好。那么，LC手術(shù)就很容易了嗎？筆者在去年4月主辦《德陽市腹腔鏡膽囊切除規(guī)范化手術(shù)視頻比賽》時，就有國內(nèi)同行發(fā)信息提出：“LC這種簡單手術(shù)還有比賽的必要嗎？比什么？”的疑問。而賽后，筆者和評委會發(fā)現(xiàn)，就本地區(qū)來說，在三級醫(yī)院，LC手術(shù)大多數(shù)時候沒有太大難度，但在基層醫(yī)院，LC技術(shù)并非想象的那么好，特別是很多基層醫(yī)院沒有專門的肝膽外科醫(yī)師，對膽道系統(tǒng)的研究還不夠深入，手術(shù)中的處理還不夠規(guī)范。

從2012年開始，筆者注意到以膽總管結(jié)石前來就診的部分病例中，以前切除過膽囊的患者經(jīng)MRCP檢查發(fā)現(xiàn)合并殘余膽囊這一現(xiàn)象，一般分為兩種情況。一是有膨大的膽囊樣結(jié)構(gòu)，臨床稱為“小膽囊”，占70.27%。這種病例一般距上次手術(shù)時間較長，本組統(tǒng)計(jì)在5年以上，其主要原因是在手術(shù)時沒有將膽囊管留置長度控制在5～10 mm以內(nèi)或在Hartmann袋附近夾閉離斷（膽囊大部切除），隨著術(shù)后膽總管以及odds括約肌的舒縮運(yùn)動，在壓力反復(fù)作用下殘端擴(kuò)張形成囊腔，其內(nèi)原本沒有取凈的結(jié)石長大或者在盲端再形成結(jié)石，這種情況患者有時會有癥狀或被誤診為“膽囊切除術(shù)后綜合征”[3-4]。二是膽囊管殘留，占29.72%，這種病例一般距上次手術(shù)時間短，本組統(tǒng)計(jì)在5年以內(nèi)，主要原因是解剖膽囊三角不到位或者本身存在膽囊管過長或匯合異常，這種狀況下膽囊管殘株炎的診斷有一定難度。筆者認(rèn)為，無論哪種情況，都和上次手術(shù)操作有極大關(guān)聯(lián)[5]，在本組中時間最短的一個病例（LC術(shù)后28天），MRCP提示膽囊管留有約40 mm，膽總管直徑10 mm，膽總管下段可見一枚直徑8 mm結(jié)石（圖1）。再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)生把膽囊頸和膽囊體縮窄處夾閉，而留下的膽囊管也不是MRCP所顯示的細(xì)長膽囊管，而是內(nèi)有結(jié)石的一個“小膽囊”（圖2，圖3）。并且，回顧該患者的資料，在上一次手術(shù)時，患者無膽總管擴(kuò)張，酶學(xué)不支持膽總管結(jié)石，而術(shù)后7天出現(xiàn)膽源性胰腺炎且MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張并膽總管下段結(jié)石，因此，完全有理由推斷這是由于術(shù)者誤判甚至是手術(shù)擠壓導(dǎo)致的繼發(fā)性膽管結(jié)石。

由于本組病例比較特殊，一是有一次或多次手術(shù)史，二是殘余膽囊由于膽囊三角的結(jié)構(gòu)被破壞，炎癥、粘連較重，解剖不清晰，具有一定風(fēng)險[6]，結(jié)合筆者的初步經(jīng)驗(yàn)，幾點(diǎn)建議如下：（1）既往行LC術(shù)的病例，雖然臍部觀察孔的粘連一般很輕，但手術(shù)結(jié)束前一定要在手術(shù)中將鏡頭換至劍突下主操作孔觀察臍部，證實(shí)無粘連出血和腸道損傷；（2）分離粘連時避免損傷腸道，雖然本組沒有發(fā)生這種情況，但據(jù)以往腹腔鏡處理再次肝臟手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，腸道損傷后可以在鏡下一期縫合而無需造瘺或延長禁食時間；（3）游離殘余膽囊時，筆者習(xí)慣從膽總管開始尋找膽囊管匯合部，再適當(dāng)順逆結(jié)合完整游離殘余膽囊；（4）尋找膽總管的技巧，筆者推薦三步法：第一步沿肝圓韌帶貼肝門板游離至肝十二指腸韌帶前方，此時可見肝總管或左肝管前壁；第二步沿肝總管或左肝管前壁游離出膽總管至十二指腸上緣；第三步沿膽總管右側(cè)游離出膽囊管分叉處。游離過程中靈活使用電鉤、超聲刀和沖吸器，鈍銳結(jié)合。術(shù)中取石則和LCBDE完全相同，可根據(jù)膽管情況選擇經(jīng)膽囊管取石、經(jīng)膽囊管匯合部切開取石或膽總管切開取石[7-8]。膽總管切開取石后可根據(jù)膽囊炎癥和結(jié)石取出情況選擇安放T管或一期縫合，T管選擇16 Fr及以上型號即可滿足術(shù)后膽道鏡進(jìn)鏡需求[9]。溫氏孔常規(guī)留置血漿引流管，術(shù)后視引流量決定拔管時間。

圖1 殘余膽囊管

圖2 切除后的殘余膽囊管

圖3 切除后效果

國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生在實(shí)施LCBDE 時都采用雙人四孔法。而筆者在實(shí)施LCBDE手術(shù)時致力于探索技巧，簡化流程，形成了自己的思路，其關(guān)鍵點(diǎn)就是將四孔改為三孔。雖然是少一個孔，但主要變化和思路就在主操作孔的位置選擇上。LC 手術(shù)的主操作孔一般在劍突下2 cm，中線處或稍偏右。和LC相比，把劍突下主操作孔再下移2～3 cm（視患者體格大小，一般在臍和劍突連線的中點(diǎn)上方），使Trocar進(jìn)入體內(nèi)后緊貼肝圓韌帶和鐮狀韌帶斜向上方直指膽總管的位置，其余兩孔不變。這樣的好處在于：（1）對習(xí)慣于三孔LC手術(shù)的醫(yī)師來說操作習(xí)慣變化不大，容易掌握；（2）膽道鏡以最短距離從肝圓韌帶裂進(jìn)入膽道，減低氣腹壓力后Trocar套管幾乎可以直達(dá)膽總管切口或膽囊管開口，手持Trocar引導(dǎo)進(jìn)鏡方便取石操作；（3）針持和膽總管長軸形的夾角小于90°，可以方便進(jìn)針出針，縫合時間明顯縮短；（4）T管從膽總管引出時沿肝圓韌帶裂出來以最短距離到達(dá)腹壁，不易在腹腔內(nèi)擺動而影響竇道形成；（5）T管竇道的上壁為肝臟，左側(cè)壁為肝圓韌帶和鐮狀帶，下壁為十二指腸，僅右側(cè)有空隙—但有溫氏孔引流管—不易形成膽汁性腹膜炎；（6）術(shù)后T管竇道形成好，筆者經(jīng)過300余例LCBDE實(shí)踐，術(shù)后4周行膽道鏡檢查取石未發(fā)現(xiàn)竇道形成不良或竇道破裂，可有效減少患者帶管時間。當(dāng)然，如果暴露困難也可于鎖骨中線加一操作孔協(xié)助抬起肝臟，但無論是否加孔，主操作孔下移比原來劍突下2 cm打孔具有優(yōu)勢，特別是將T管從此孔引出，比從鎖骨中線輔助孔引更有利于竇道形成。

臨床上“小膽囊”和“膽囊管殘留”定義并不清晰，有的本身就沒有從膽囊管離斷，有的是膽囊管過長而在膽道壓力作用下殘端慢慢擴(kuò)張，這兩種情況其實(shí)屬于一個連續(xù)的過程而沒有明確的界限，區(qū)別在于切除后剖開標(biāo)本看螺旋襞是否到達(dá)標(biāo)本盲端，但這對手術(shù)沒有任何影響[10-12]。至于殘余結(jié)石和膽總管結(jié)石到底是原發(fā)還是繼發(fā)，或者在上一次手術(shù)時本身合并膽總管結(jié)石而未處理，由于大部分患者無法追溯上一次手術(shù)的詳細(xì)臨床資料和術(shù)后未及時復(fù)查而無法判斷。由于本組病例都是以診療膽總管結(jié)石收治，樣本量較小，LC術(shù)后那些沒有合并膽總管結(jié)石的殘余膽囊的實(shí)際發(fā)生率還不得而知，因此并不能準(zhǔn)確反映其LC術(shù)后的真實(shí)狀況?？紤]到很多基層醫(yī)院沒有專門的肝膽外科，基層的普通外科醫(yī)生缺乏對膽道系統(tǒng)的深入研究，筆者建議基層醫(yī)院醫(yī)生能夠根據(jù)本地實(shí)際情況，盡可能的學(xué)習(xí)并實(shí)施規(guī)范化的LC手術(shù)，盡可能將膽囊三角解剖清楚，特別是將膽囊管匯合處的結(jié)構(gòu)解剖出來，不見三管（膽囊管、肝總管、膽總管）不斷管，減少殘余膽囊的發(fā)生率，減少患者再次手術(shù)的風(fēng)險[13-14]。清晰的解剖其實(shí)也是避免膽總管損傷的重要因素之一，有助于醫(yī)生避免醫(yī)療糾紛。

綜上所述，通過在診治膽總管結(jié)石時發(fā)現(xiàn)的本組殘余膽囊病例，給腔鏡外科醫(yī)師敲響警鐘，特別是基層外科醫(yī)師應(yīng)該重視殘余膽囊這一特殊病例，通過進(jìn)一步學(xué)習(xí)和實(shí)施規(guī)范化的LC手術(shù)避免殘余膽囊的發(fā)生。在掌握一定技巧的基礎(chǔ)上，腹腔鏡下處理殘余膽囊合并膽總管結(jié)石是安全、可行的，但殘余膽囊的發(fā)生、演變和處理規(guī)范仍然需要進(jìn)一步研究。