沈俊杰 馬宜傳 朱廣輝 湯曉敏

如今，醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備和檢查技術(shù)不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日新月異，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展起來(lái)的具有數(shù)字化圖像獲取、傳輸、保存和管理等強(qiáng)大功能的PACS系統(tǒng)給臨床工作帶來(lái)了極大的便利，如何將PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像專業(yè)規(guī)培生的教學(xué)實(shí)踐？值得去探索和嘗試。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月—2016年6月進(jìn)入我科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生共32名作為研究對(duì)象。其中，女22名，男10名，年齡19～23歲，平均年齡（21.17±1.21）歲。

所有學(xué)生均采用聯(lián)合PACS系統(tǒng)的PBL教學(xué)方法進(jìn)行為期一年的教學(xué)實(shí)踐，教學(xué)實(shí)踐結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)、考核并讓學(xué)生填寫調(diào)查問(wèn)卷，其中考核分為理論考試和實(shí)踐考評(píng)，各占比50%計(jì)分，量化評(píng)估學(xué)習(xí)效果。

1.2 研究方法

1.2.1 學(xué)生分組 將每個(gè)年級(jí)的學(xué)生作為獨(dú)立的學(xué)習(xí)小組，建立專門網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，例如：微信群。選出小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)、病例討論，并負(fù)責(zé)病理結(jié)果隨訪。

1.2.2 實(shí)施步驟 具體教學(xué)方法，為了更加清楚地說(shuō)明，在CT室預(yù)約檢查的患者中挑選一例患者來(lái)具體說(shuō)明。（1）患者信息如下：女性，54歲，頭暈、頭疼兩月余，加重一周，臨床擬診斷為顱內(nèi)占位，申請(qǐng)頭顱CT平掃。（2）小組討論并提出問(wèn)題：顱內(nèi)占位有哪些疾??？該患者除了考慮顱內(nèi)占位，還要考慮有哪些疾病的可能？檢查方法如何補(bǔ)充和完善？讓同學(xué)們帶著問(wèn)題回去查閱相關(guān)資料。（3）CT平掃顯示：顱內(nèi)左側(cè)額頂部一大小約2.5 cm×3.5 cm×4.1 cm稍高密度腫塊。CT增強(qiáng)檢查可見(jiàn)腫塊有明顯強(qiáng)化；MRI檢查T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI、FLAIR呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，MRS可見(jiàn)較高Ala峰和Cho峰，未見(jiàn)明確NAA峰，增強(qiáng)檢查顯示腫塊明顯強(qiáng)化，臨近腦膜增厚并明顯強(qiáng)化，可見(jiàn)“鼠尾征”。（4）讀片討論，讓同學(xué)們閱片分析影像征象，總結(jié)抓住主要特點(diǎn)：“顱內(nèi)、腦外富血供腫瘤，與硬腦膜相連，MRS出現(xiàn)Ala峰和Cho峰，無(wú)NAA峰”。給出影像診斷結(jié)果：左側(cè)大腦半球凸面腦膜瘤，伴臨近顱骨內(nèi)板累及。（5）病理結(jié)果回報(bào)：腦膜瘤（WHO）II級(jí)；免疫組織化學(xué)結(jié)果如下：GFAP（-）；S-100（-）；NF（-）；KI-67（-）。簡(jiǎn)單分析病理及免疫組化結(jié)果：GFAP（-）；S-100（-）；NF（-）說(shuō)明腫瘤組織是非神經(jīng)組織來(lái)源。（6）再次利用網(wǎng)絡(luò)課堂總結(jié)腦膜瘤的臨床特點(diǎn)、病理分型以及影像檢查方法、主要的影像特點(diǎn)、以及一些少見(jiàn)的影像征象，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供的相關(guān)病例教學(xué)資料，進(jìn)一步加深對(duì)此疾病的理解和掌握。至此，關(guān)于腦膜瘤的臨床特點(diǎn)、影像檢查及診斷、病理診斷的相關(guān)知識(shí)均已全部學(xué)習(xí)完畢，小組所有學(xué)員均直接參與其中，不僅理論知識(shí)得到全面強(qiáng)化，而且鍛煉了他們的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題并解決問(wèn)題的實(shí)際工作能力。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

教學(xué)實(shí)踐結(jié)束后，進(jìn)行總結(jié)、考核，并讓學(xué)生填寫調(diào)查問(wèn)卷，其中考核分為理論考試和實(shí)踐考評(píng)，各占比50%計(jì)分，量化評(píng)估學(xué)習(xí)效果。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，采用無(wú)記名的方法讓學(xué)生自主填寫調(diào)查問(wèn)卷，以確保學(xué)生填寫內(nèi)容的真實(shí)性，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。理論考試：分別為入科后和培訓(xùn)一年后各進(jìn)行一次理論考試，考試成績(jī)變化ΔT，（ΔT=一年后成績(jī)T2-入科時(shí)成績(jī)T1）。試卷以教學(xué)大綱為指導(dǎo)，從醫(yī)學(xué)影像學(xué)題庫(kù)中分別抽取一套；實(shí)踐考評(píng)：隨機(jī)抽取每個(gè)學(xué)生50份讀片報(bào)告，由兩名老師雙盲法考核打分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為：90～100分（優(yōu)秀），80～89分（良好），70～79分（中等），60～69分（及格），60分以下為不及格。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)效果主觀評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)一年的教學(xué)實(shí)踐，收集所有32份有效的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果見(jiàn)表1。93.75%的學(xué)生不僅認(rèn)為此教學(xué)方法新穎，具有創(chuàng)新性，還可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，87.50%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)過(guò)程簡(jiǎn)潔方便，易于實(shí)施、操作，認(rèn)為可以提高影像診斷思維能力的學(xué)生比例為87.50%，90.63%的學(xué)生認(rèn)為此方法可以明顯強(qiáng)化和拓展自己的理論知識(shí)。

2.2 教學(xué)效果客觀評(píng)測(cè)

教學(xué)效果客觀評(píng)測(cè)主要通過(guò)每名學(xué)生入科培訓(xùn)前的理論考試和實(shí)踐考試成績(jī)以及診斷閱片實(shí)際工作能力考核。表2可以看出：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，實(shí)踐考核成績(jī)則有81.75%的學(xué)生為優(yōu)秀或良好，說(shuō)明通過(guò)一年的培訓(xùn)，大部分同學(xué)具有較高實(shí)際工作能力。表3可看出，其中93.75%（30/32）學(xué)生的理論測(cè)試成績(jī)均有不同程度的提高，僅有1名學(xué)生成績(jī)降低，1名學(xué)生成績(jī)無(wú)變化。

表1 對(duì)此教學(xué)方法調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果（n=32）

3 討論

3.1 教學(xué)方法的應(yīng)用背景

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。2013年底，國(guó)家7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以利于實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，并要求在到2020年全國(guó)范圍內(nèi)基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，要求所有未取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》的新進(jìn)醫(yī)療崗位的醫(yī)學(xué)生均需接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。我科于2014年正式接收醫(yī)學(xué)影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。為期三年的培訓(xùn)不僅鍛煉他們理論聯(lián)系實(shí)際的工作能力，更拓展其臨床主動(dòng)思維和動(dòng)手解決問(wèn)題的能力，是他們成為臨床高層次醫(yī)師重要過(guò)程。

3.2 教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)

表2 實(shí)踐考核成績(jī)（100分制）

表3 學(xué)生理論考試成績(jī)變化情況（100分制）

PBL（problem based learning）教學(xué)法以問(wèn)題為導(dǎo)向，以學(xué)習(xí)者為中心，它可以加強(qiáng)學(xué)習(xí)者自主分析研究，整合理論和實(shí)踐，并應(yīng)用知識(shí)和技能來(lái)解決問(wèn)題的能力。在大學(xué)醫(yī)學(xué)教育中，它被公認(rèn)是一種成功的學(xué)習(xí)方法，具有很好的創(chuàng)新性[2]。PBL教學(xué)法給老師提供了與學(xué)生一起認(rèn)知成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。因?yàn)樗髮W(xué)生以所有可能的方式設(shè)想問(wèn)題，保持導(dǎo)師和學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中都是活躍的[3]。一項(xiàng)最近的Meta分析表明，PBL在學(xué)習(xí)和學(xué)生滿意度方面比傳統(tǒng)方法更有效，PBL對(duì)認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展具有較大的影響[4]。它可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、思考，以及團(tuán)隊(duì)合作的能力[5]。PBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力；改善學(xué)生壓力，提升學(xué)習(xí)樂(lè)趣[6]。馬慧凝等[7]研究發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)模式運(yùn)用到住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的理論成績(jī)，實(shí)踐操作成績(jī)以及問(wèn)卷調(diào)查的各項(xiàng)評(píng)價(jià)得分和總分均顯著高于對(duì)照組。此外、隨著計(jì)算機(jī)及數(shù)字化技術(shù)的近年來(lái)快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備、檢查技術(shù)也在不斷更新，醫(yī)學(xué)影像學(xué)從傳統(tǒng)的模擬成像到數(shù)字化成像，從大體形態(tài)學(xué)到分子水平的功能影像，從靜態(tài)成像到動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)成像。近年來(lái)出現(xiàn)的PACS系統(tǒng)具有數(shù)字化圖像獲取、傳輸、保存和管理等強(qiáng)大功能，給臨床工作帶來(lái)了極大的便利。這些變化給醫(yī)學(xué)影像學(xué)帶來(lái)更多的發(fā)展機(jī)遇，也對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)提出更多要求。傳統(tǒng)的“書本+膠片”單一教學(xué)模式，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)需求。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使得這些圖像信息成為海量的網(wǎng)絡(luò)共享資源和快捷有效遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)平臺(tái)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展起著越來(lái)越重要的作用?；诨ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的PACS 系統(tǒng)，不僅可以方便快捷地提取需要的教學(xué)圖像和臨床資料，簡(jiǎn)化并完善了影像教學(xué)資料的搜集和管理，奠定了數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像教學(xué)基礎(chǔ)，提高教學(xué)工作效率[8]。還可以跨學(xué)科進(jìn)行臨床病例分析，拓展縱向和橫向聯(lián)系，不斷擴(kuò)大和更新知識(shí)面，并能較快地積累經(jīng)驗(yàn)、強(qiáng)化記憶[9]。萬(wàn)靜茹等[10]研究認(rèn)為利用 PACS 系統(tǒng)進(jìn)行輔助教學(xué)能有效提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的閱片能力及影像診斷水平。王立俠等[11]則認(rèn)為PACS系統(tǒng)結(jié)合PBL教學(xué)模式可以明顯提高住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員的理論考試和實(shí)踐考核成績(jī)及通過(guò)率。毛錫金等[12]將PACS系統(tǒng)聯(lián)合 CBL、PBL教學(xué)法在實(shí)際教學(xué)應(yīng)用后，學(xué)生不僅獲得了相關(guān)疾病的知識(shí)，更重要的是學(xué)會(huì)了通過(guò)自學(xué)解決實(shí)際問(wèn)題的能力，提高了自身學(xué)習(xí)能力。

因此，將PACS系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作中具有很好的效果。