陳莉 劉穎琪 劉愛軍 杜娟

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

患者交接是指交班護(hù)士以書面或者口頭的形式向接班護(hù)士報(bào)告被轉(zhuǎn)運(yùn)患者情況并交代護(hù)理工作，以保證患者獲得連續(xù)及時(shí)的護(hù)理[1]。ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式是一種有效的標(biāo)準(zhǔn)化溝通交接方式，主要包括確認(rèn) （introduction），即交接雙方及患者的信息確認(rèn)；狀態(tài)（situation），即患者簡述； 背景（background），即任何與目前狀況或治療有關(guān)的家庭及個(gè)人病史；評估 （assessment），即可反映出患者情況的最新資訊；建議（recommendation），即未來活動(dòng)、處理及檢測、預(yù)防可能發(fā)生的危急狀況[2]。2016年急診科引進(jìn)ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，重新設(shè)計(jì)交接表，用于規(guī)范從急診科收治入院患者轉(zhuǎn)出急診的護(hù)送標(biāo)準(zhǔn)及詳實(shí)與目標(biāo)科室患者責(zé)任護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生做患者病情交接內(nèi)容，陸續(xù)完善相關(guān)制度與細(xì)則，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與模式的建立

1.1 一般資料 回顧2015年7月標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式實(shí)施前患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接情況與2017年7月新模式經(jīng)全院科室實(shí)施并完成相關(guān)培訓(xùn)后經(jīng)急診轉(zhuǎn)入病房患者情況做對比。前者48例患者為對照組，采用傳統(tǒng)交接方式，后者51例患者為觀察組采用ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：成人患者。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者基本情況

1.2 模式的建立

1.2.1 設(shè)計(jì)ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通交接表 根據(jù)臨床疾病特點(diǎn)和醫(yī)護(hù)行為標(biāo)準(zhǔn)，以ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式為模型制定標(biāo)準(zhǔn)化溝通交接表。表格項(xiàng)目包括I（確認(rèn)）：轉(zhuǎn)送護(hù)士、轉(zhuǎn)接護(hù)士、轉(zhuǎn)出單位、轉(zhuǎn)接單位；S（現(xiàn)況）：患者姓名、性別、年齡、ID、初步診斷；B（背景）：過敏史、既往史；A（評估）轉(zhuǎn)送前后生命體征、意識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)物品、管路情況、用藥情況、皮膚情況、急診分級等；R（建議）對可能發(fā)生問題的處理意見（表2）。在交接前，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行評估，并在對應(yīng)欄內(nèi)打勾，最后根據(jù)患者病情分級進(jìn)行轉(zhuǎn)送人員安排，按照急診三區(qū)四級分診標(biāo)準(zhǔn)[3]降序排列分診級別，1級為復(fù)蘇，2級為危急，3級為緊急，4級為非緊急，分別對應(yīng)護(hù)士等級為醫(yī)護(hù)共送，二級護(hù)士轉(zhuǎn)送，一級護(hù)士轉(zhuǎn)送，實(shí)習(xí)護(hù)生或輔助護(hù)士轉(zhuǎn)送。

表2 早期預(yù)警評分（MEWS）

護(hù)士等級劃分依據(jù)醫(yī)院護(hù)士考核等級，共劃分為五級：輔助護(hù)士為臨床工作未滿1年的護(hù)士，能在上級護(hù)士的指導(dǎo)下完成較輕患者的臨床護(hù)理工作；一級護(hù)士為臨床工作滿1年以上的護(hù)士，能獨(dú)立完成較輕患者的臨床護(hù)理工作；二級護(hù)士為在一級崗位工作滿2年以上的護(hù)師，具有承擔(dān)較重患者護(hù)理的能力，能參與危重患者的搶救；三級護(hù)士在二級基礎(chǔ)上能夠承擔(dān)重癥患者的護(hù)理，組織實(shí)施危重癥患者搶救、護(hù)理查房、參與疑難病例討論。

交接過程中，交接雙方根據(jù)表格逐條交接，如病情與記錄相符，則轉(zhuǎn)接護(hù)士在簽名欄處簽名確認(rèn)，最后記錄時(shí)間日期。

1.2.2 配套轉(zhuǎn)運(yùn)交接等級設(shè)置 轉(zhuǎn)運(yùn)等級設(shè)置分為兩部分，一部分為生命體征的分級，依據(jù)早期預(yù)警評分系統(tǒng)（modified early warning score,MEWS）對患者進(jìn)行評分（表2）而后根據(jù)患者病情特點(diǎn)對患者進(jìn)行診斷分級。

轉(zhuǎn)運(yùn)一級為病情危重患者，級別標(biāo)準(zhǔn)為MEWS評分≥9分；或有以下疾病：急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、惡性心律失常、氣管插管、消化道大出血、急性創(chuàng)傷休克、重癥顱腦損傷等；患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在輸液、留置管路、氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)或夾板固定等治療手段，安排二級護(hù)士與醫(yī)生聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)，參考攜帶氧氣袋、除顫器、插管物品、簡易呼吸器、搶救藥品或呼吸機(jī)等醫(yī)療用物。

轉(zhuǎn)運(yùn)二級為病情較重患者，級別標(biāo)準(zhǔn)為MEWS評分5～8分；或有以下疾?。盒菘思m正后、消化道出血控制后、急性腦卒中、急性心力衰竭、呼吸衰竭緩解后等；患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在輸液、留置管路、氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)或者夾板固定等治療手段，安排一級護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)，參考攜帶氧氣袋、除顫器等醫(yī)療用物。

轉(zhuǎn)運(yùn)三級為病情較輕患者，級別標(biāo)準(zhǔn)為MEWS評分3～4分；患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在輸液、留置管路、氧氣吸入等多項(xiàng)治療手段，安排輔助崗護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)，參考攜帶物品氧氣袋等。

轉(zhuǎn)運(yùn)四級為病情輕患者，級別標(biāo)準(zhǔn)為MEWS評分0～2分；無治療手段；患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中僅存在輸液等治療手段，安排實(shí)習(xí)護(hù)生轉(zhuǎn)運(yùn)，參考攜帶物品依據(jù)患者實(shí)情而定。

1.2.3 培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式

1.2.3.1 第一階段，2016年1月至2月科室內(nèi)由護(hù)士長及責(zé)任組長組成培訓(xùn)小組，對護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)化溝通培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行策劃、實(shí)施及考核評價(jià)。培訓(xùn)為每周四培訓(xùn)1次，連續(xù)培訓(xùn)1個(gè)月，保證每名科室內(nèi)成員至少參加1次。培訓(xùn)內(nèi)容包括：急診分級標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的含義、急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的原因、內(nèi)容及意義、標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)交接表的使用方法等?？己朔椒ㄔ诳剖覂?nèi)進(jìn)行模擬臨床填寫交接表與交流，準(zhǔn)確率在99%以上合格。

1.2.3.2 第二階段，2016年3月至6月培訓(xùn)，采用分級培訓(xùn)方式，根據(jù)院內(nèi)護(hù)士考核等級（三級護(hù)士、二級護(hù)士、一級護(hù)士、助理護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生）由責(zé)任組長進(jìn)行區(qū)別培訓(xùn)，除培訓(xùn)內(nèi)容外，額外突出護(hù)士對相應(yīng)等級患者的識(shí)別能力與相關(guān)搶救措施執(zhí)行能力的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行模擬訓(xùn)練、筆試考核等，考核合格后上崗。并且在實(shí)施前對醫(yī)生進(jìn)行一次培訓(xùn)，告知其ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通內(nèi)容及配合事項(xiàng)并取得認(rèn)可，保證了模式在臨床應(yīng)用中的約束力。

1.2.3.3 第三階段，2016年7月至9月進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)科室人員培訓(xùn)，內(nèi)容及周期同第一階段，無考核，保證目標(biāo)科室培訓(xùn)覆蓋率，并在培訓(xùn)過程中根據(jù)臨時(shí)反應(yīng)力與接受能力確定一名目標(biāo)科室重點(diǎn)培訓(xùn)人，用于對目標(biāo)科室培訓(xùn)期間調(diào)動(dòng)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.3.4 質(zhì)量控制，此模式自2016年10月1日進(jìn)行全院使用，每月1日科室內(nèi)護(hù)士長進(jìn)行表格回收與填寫內(nèi)容審核。3個(gè)月后整理審核中集中過失，進(jìn)行表格調(diào)整與相關(guān)人員培訓(xùn)。2017年1月調(diào)整格式（重點(diǎn)部位描紅與字號加大）；2月至4月同之前步驟，回收審核，無填寫錯(cuò)誤；5至6月隨機(jī)跟隨轉(zhuǎn)運(yùn)全過程，跟隨比例達(dá)50%以上，未發(fā)現(xiàn)交接錯(cuò)誤。而后每月1日定期回收表格進(jìn)行內(nèi)容審核。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 對比兩組轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率（患者在就診過程中，自發(fā)、突發(fā)的低級別跨級至高級別，并且對其造成不可逆性傷害、管路脫出、物品遺失的發(fā)生率）轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)及交接耗時(shí)等相關(guān)指標(biāo)。目標(biāo)科室醫(yī)護(hù)滿意度，在每次轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后由患者轉(zhuǎn)接方主管醫(yī)生或主管護(hù)士使用滿意度評價(jià)器對當(dāng)次轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)器結(jié)果分為非常滿意、滿意、不滿意。滿意率計(jì)算方法為非常滿意和滿意所占總評價(jià)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用頻數(shù)、均數(shù)、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)比較 觀察組中轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組交接耗時(shí)短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 干預(yù)前后患者轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)比較

2.2 醫(yī)護(hù)滿意率比較 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式前后醫(yī)護(hù)對交接工作滿意率分別為62.50%和96.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）(表 4)。

表4 改進(jìn)前后醫(yī)護(hù)滿意率比較

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式降低意外發(fā)生率 急診患者多，環(huán)境嘈雜，工作節(jié)奏快，患者急診救治告一段落后轉(zhuǎn)運(yùn)至各病房是急診工作中非常重要的環(huán)節(jié)，不同科室間患者的交接受到多種因素的影響，是一個(gè)復(fù)雜的過程，具有潛在的危險(xiǎn)性，特別是急診患者的交接涉及多學(xué)科的溝通，容易丟失重要信息[4]。傳統(tǒng)交接采用口頭交接，而口頭交接由于現(xiàn)場環(huán)境及護(hù)士個(gè)體差異影響，易出現(xiàn)交接內(nèi)容遺漏，而導(dǎo)致交接不全面，重點(diǎn)不明確，進(jìn)而導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率高，造成直接或間接的患者損失，影響患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。另外交接患者病情方面，僅依據(jù)醫(yī)生手寫病歷簿，護(hù)士在交接前對病歷簿關(guān)注度不足，交接時(shí)識(shí)別度不足，導(dǎo)致患者交接時(shí)重點(diǎn)不突出。而此表涵蓋了患者現(xiàn)況、治療手段、診療建議、患者意向等項(xiàng)目，且均有轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士填寫，使其可以全面了解患者病情，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有重點(diǎn)的觀察病情，在交接過程中有指導(dǎo)的交接病情，進(jìn)而達(dá)到患者從急診到病房的無縫銜接。表3結(jié)果顯示，ISBAR模式的實(shí)施，降低了患者轉(zhuǎn)運(yùn)意外的發(fā)生率，提高了患者的就醫(yī)安全性。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式提高工作效率 改善護(hù)理質(zhì)量由于護(hù)士文化背景、工作年限、表述能力等個(gè)體差異，容易導(dǎo)致不同護(hù)士之間溝通障礙。標(biāo)準(zhǔn)化溝通可有效提高交接質(zhì)量，減少或者消除交接過程中安全隱患的發(fā)生。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì) （The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）也在患者安全目標(biāo)中明確指出，需要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的“交接溝通”事項(xiàng)來提高有效交流[5]。此次改革后，表3結(jié)果顯示，ISABR交接模式比傳統(tǒng)模式一定程度上縮短了交接耗時(shí)。主要原因如下：①表格多采用勾選方式填寫，書寫簡單便捷，并沒有加大護(hù)士工作量；②使交接過程條理分明，有跡可循，減少傳統(tǒng)口頭交接的回憶時(shí)間或翻看病例的時(shí)間。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式提高醫(yī)護(hù)滿意率，促進(jìn)急診管理 結(jié)果顯示，使用ISBAR轉(zhuǎn)運(yùn)交接表后，醫(yī)護(hù)滿意率得到明顯提高，交接雙方認(rèn)為此表簡單實(shí)用，可操作性強(qiáng)，提高工作效率但并沒有加大工作量。同時(shí)能夠快速幫助轉(zhuǎn)接方了解患者病情，克服了原來口頭交接的隨意性、盲目性和重復(fù)性，使護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣。并且交接后，雙方簽字確認(rèn)，也減少了因交接不清而導(dǎo)致的責(zé)任推諉。同時(shí)通過對患者的病情評估及ISBAR的學(xué)習(xí)也可引導(dǎo)科室內(nèi)年輕護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，引導(dǎo)他們逐項(xiàng)收集分析患者信息，使該表格在普及的過程中起到良好的管理效力。

4 小結(jié)

ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通轉(zhuǎn)運(yùn)交接模式在實(shí)踐中不斷調(diào)整，并逐步走向成熟。優(yōu)化了交接流程，使交接信息更加精準(zhǔn)、及時(shí)，提高了護(hù)士溝通能力和思維能力，使交接過程更加流暢。綜上所述，ISBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式在急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接中應(yīng)用良好，值得進(jìn)一步推廣。