張靜 馬敬嵐

（新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

甲狀腺手術(shù)屬于頜面部和頭頸外科范疇，該類手術(shù)的適應(yīng)證很多，但多針對以下疾病，包括癌癥（或疑似癌癥）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥以及一定體積大小的甲狀腺腫等[1]。甲狀腺手術(shù)所需要的常規(guī)體位呈頸部過伸位，該體位要求肩背部墊高，使頭頸部后仰，令下頦、氣管、胸骨盡量保持在一條直線上，但長時(shí)間的頸部過伸，可以引起許多與體位相關(guān)的綜合征[2]。其中，與眼部相關(guān)的癥狀多因?yàn)殚L時(shí)間的頸部過伸，使血管壓力增高，眼部血液循環(huán)受阻，進(jìn)一步引起房水循環(huán)障礙，使眼壓升高[3]。其次頭面部的過度充血，淤血，可致眼球供氧不足，容易引起眼球的損傷。另外，長時(shí)間的頸部過伸位也會(huì)引起的腦供血不足[4]，影響視神經(jīng)束。鑒于此，本研究通過對患者甲狀腺手術(shù)的體位改良，探究對于術(shù)后眼部病發(fā)癥的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年5月于我院行甲狀腺切除術(shù)患者。所有患者術(shù)前進(jìn)行甲狀腺相關(guān)檢查，常規(guī)檢查包括甲狀腺超聲檢查、甲狀腺功能測定、血清鈣、磷測定，必要時(shí)行喉鏡檢查，部分進(jìn)行甲狀腺核素顯像等相關(guān)影像學(xué)檢查。入組的74例患者中，男19例，女55例，年齡25～61歲，平均（44.6±8.7）歲。 甲狀腺腺瘤8例，甲狀腺癌23例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)13例。行甲狀腺全切術(shù)11例，甲狀腺次全切63例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各37例，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證并均取得患者及家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法 對照組采用仰臥垂頭的常規(guī)體位，肩部墊高，頭頸部后仰。觀察組以改良體位：①術(shù)前鍛煉：分別于術(shù)前2天進(jìn)行頸部過伸位鍛煉，以適應(yīng)手術(shù)時(shí)的體位變化，將患者肩背部墊高，頭部去枕平臥，使頸部處于過伸位，每天2～3次，每次40 min；②術(shù)前放松：于術(shù)前由護(hù)理人員對患者進(jìn)行頸部放松，待患者放松后，取平臥位，雙上肢自然擺放在身體兩側(cè)，并固定，膝下墊軟枕，大腿抬高20°膝和髖部適當(dāng)屈曲，使腹部肌肉放松；③術(shù)中體位擺放：手術(shù)臺適當(dāng)調(diào)高 15°～20°，保持頭高腳低位，將“U”型膠墊墊于患者頭部下方，將軟墊墊于頸后，防止頸部懸空，為保持患者頸部過伸，將頭板向下傾斜10°；④體位調(diào)整：在安裝心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，進(jìn)行術(shù)位消毒鋪巾，誘導(dǎo)麻醉過程中，用軟枕墊高頭部。如患者頸部較長，病位較淺，可將頭部墊高體位視情況分別延長至切開皮膚、皮下組織、頸部肌群、游離皮瓣、縫扎頸前靜脈等階段，待甲狀腺暴露于術(shù)野下，去掉軟枕，使頸部過伸，充分暴露甲狀腺。且分別于術(shù)中手術(shù)標(biāo)本切取冰凍階段，傷口沖洗及止血階段，手術(shù)創(chuàng)面縫合關(guān)閉階段，墊高頭部，盡量縮短頸部過伸位時(shí)間；⑤術(shù)中監(jiān)護(hù)：在術(shù)中調(diào)整體位的過程中，由麻醉醫(yī)師及臺下護(hù)士密切關(guān)注患者生命體征變化。

兩組均經(jīng)氣道插管，并進(jìn)行氣道監(jiān)護(hù)，將少量紅霉素軟膏涂抹于閉合眼瞼上，粘貼3M眼科敷貼，術(shù)畢揭開敷貼，生理鹽水輕拭眼部軟膏。

1.3 觀察指標(biāo) ①眼壓：觀察手術(shù)前后患者眼壓變化。眼壓測量通過筆式眼壓計(jì)于術(shù)前及術(shù)后測量患者眼壓情況，由專門經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士完成；②術(shù)后并發(fā)癥：詢問患者術(shù)后2～3天是否有畏光，異物感，眼球干澀，等不適感，由指定護(hù)士詢問；③視野情況：于術(shù)前測量患者視野情況，術(shù)后4～5天復(fù)測視野變化。視野檢查采用全自動(dòng)視野檢查儀，主要觀察平均缺損值（mean defect,MD）和模式標(biāo)準(zhǔn)差（pattern standard deviation,PSD）。MD顯示整個(gè)視野比正常平均偏離多少，PSD反映諸如由局部視野缺損所引起的視野的不規(guī)則性[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS.20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓改變情況 兩組患者術(shù)前眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者眼壓均較術(shù)前升高，但觀察組術(shù)后眼壓低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 術(shù)后眼壓改變情況（mmHg，±s）

表2 術(shù)后眼壓改變情況（mmHg，±s）

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2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 術(shù)后視野變化情況 兩組患者術(shù)后視野均較術(shù)前下降（P＜0.05），但觀察組術(shù)后視野影響程度明顯低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 術(shù)后視野變化情況（dB，±s）

表4 術(shù)后視野變化情況（dB，±s）

MD t P PSD t P術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 37 2.54±0.91 4.14±1.66 5.141 ＜0.001 3.78±0.57 5.08±1.57 4.734 ＜0.001觀察組 37 2.46±0.88 3.16±1.35 2.642 0.010 3.62±0.65 4.32±1.25 3.022 0.003 t 0.384 2.786 1.126 2.304 P 0.702 0.007 0.264 0.024組別 例數(shù)

3 討論

3.1 甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且頸部區(qū)域較小，所以良好的體位是甲狀腺手術(shù)成功的重要保障。手術(shù)體位是指術(shù)中的位式，由患者的臥位、體位墊的使用、手術(shù)床三部分構(gòu)成[6]。在常規(guī)的甲狀腺手術(shù)體位下，為了充分暴露甲狀腺，需將患者肩下墊軟枕，上半身抬起，使頭部后仰，頸部保持過伸位[7]。但長時(shí)間的頸部過伸位，胸鎖乳突肌呈過度拉伸狀態(tài)使得頭頸部血管受到嚴(yán)重?cái)D壓，頸部血管壓力升高，血液循環(huán)障礙，一定程度上影響眼部的血液供給，進(jìn)一步引起房水循環(huán)障礙，從而引起眼壓升高，結(jié)膜水腫，角膜干澀[8]。同時(shí)受全身麻醉的影響，這種體位所帶來的不良后果將進(jìn)一步放大，且隨著手術(shù)時(shí)間越長，血流動(dòng)力學(xué)變化也越明顯，從而造成頭面部血液循環(huán)障礙等一系列問題。

3.2 甲狀腺的獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)，使甲狀腺手術(shù)實(shí)施的過程中體位護(hù)理顯得尤為重要，良好的體位擺放能夠明顯的降低術(shù)后并發(fā)癥，以及減少術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。再者，甲狀腺手術(shù)患者體位改變對其自身機(jī)體功能影響極大，尤其是惡性甲狀腺腫瘤患者，所以基于患者術(shù)中的體位而出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，給予積極的護(hù)理干預(yù)有著十分重要的意義[9]。

3.3 本研究證實(shí)，通過改良甲狀腺手術(shù)術(shù)中體位，觀察組術(shù)后的眼壓變化情況，眼部并發(fā)癥，以及對于視野的影響程度，明顯低于對照組常規(guī)手術(shù)體位患者，體現(xiàn)了改進(jìn)體位在改善甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)越性，總結(jié)起來主要有以下經(jīng)驗(yàn)。

3.3.1 為適應(yīng)術(shù)中頸部過伸帶來的不適感，于術(shù)前對患者進(jìn)行頸部過伸位的訓(xùn)練，可以在一定程度上適應(yīng)術(shù)中的體位變化，減少應(yīng)激反應(yīng)。

3.3.2 通過術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整體位，如將手術(shù)床調(diào)整一定角度，使體位保持頭高腳低，一方面降低了頸部充溢壓，另一方面較水平位更加增大了頸部手術(shù)的視野。

3.3.3 將頭板下垂，并在頭部后方加墊“U”型膠墊，使患者肌肉松弛，頸部自然伸直，肌張力較常規(guī)體位減低，降低血流動(dòng)力學(xué)的改變[10]，減少血液循環(huán)障礙的發(fā)生，也可彌補(bǔ)手術(shù)視野較常規(guī)體位較小的弊端。

3.3.4 術(shù)中盡量減少常規(guī)體位的時(shí)間，在上述固定體位的基礎(chǔ)上，分別在術(shù)中無需充分暴露甲狀腺的特定階段，將頭部墊高，以達(dá)到減少頸部過伸時(shí)間的目的，從而改善頸部血管內(nèi)壓，降低肌肉緊張度，以加強(qiáng)眼部血液供應(yīng)，改善房水循環(huán)，降低眼壓，減少眼部并發(fā)癥的產(chǎn)生。

因此，對于術(shù)中常規(guī)體位所帶來的眼部并發(fā)癥，改良體位的主要目的就是通過減少術(shù)中過伸時(shí)間，降低胸鎖乳突肌對于頸部血管的壓迫，降低頸部血管充溢壓，促進(jìn)血液循環(huán)，保證眼部較充分的供血，降低眼壓，從而對于術(shù)后眼部并發(fā)癥起到一定預(yù)防效果。

綜上所述，改良體位的應(yīng)用使術(shù)后患者的眼壓下降，視野恢復(fù)更快，且眼部不適感發(fā)生率降低，可以在甲狀腺手術(shù)后的眼部并發(fā)癥的預(yù)防中起到積極的效果。