張靜 馬敬嵐

（新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

甲狀腺手術屬于頜面部和頭頸外科范疇，該類手術的適應證很多，但多針對以下疾病，包括癌癥（或疑似癌癥）、甲狀腺功能亢進癥以及一定體積大小的甲狀腺腫等[1]。甲狀腺手術所需要的常規(guī)體位呈頸部過伸位，該體位要求肩背部墊高，使頭頸部后仰，令下頦、氣管、胸骨盡量保持在一條直線上，但長時間的頸部過伸，可以引起許多與體位相關的綜合征[2]。其中，與眼部相關的癥狀多因為長時間的頸部過伸，使血管壓力增高，眼部血液循環(huán)受阻，進一步引起房水循環(huán)障礙，使眼壓升高[3]。其次頭面部的過度充血，淤血，可致眼球供氧不足，容易引起眼球的損傷。另外，長時間的頸部過伸位也會引起的腦供血不足[4]，影響視神經束。鑒于此，本研究通過對患者甲狀腺手術的體位改良，探究對于術后眼部病發(fā)癥的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年5月于我院行甲狀腺切除術患者。所有患者術前進行甲狀腺相關檢查，常規(guī)檢查包括甲狀腺超聲檢查、甲狀腺功能測定、血清鈣、磷測定，必要時行喉鏡檢查，部分進行甲狀腺核素顯像等相關影像學檢查。入組的74例患者中，男19例，女55例，年齡25～61歲，平均（44.6±8.7）歲。 甲狀腺腺瘤8例，甲狀腺癌23例，結節(jié)性甲狀腺腫30例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進13例。行甲狀腺全切術11例，甲狀腺次全切63例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各37例，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究均經醫(yī)院倫理委員會論證并均取得患者及家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法 對照組采用仰臥垂頭的常規(guī)體位，肩部墊高，頭頸部后仰。觀察組以改良體位：①術前鍛煉：分別于術前2天進行頸部過伸位鍛煉，以適應手術時的體位變化，將患者肩背部墊高，頭部去枕平臥，使頸部處于過伸位，每天2～3次，每次40 min；②術前放松：于術前由護理人員對患者進行頸部放松，待患者放松后，取平臥位，雙上肢自然擺放在身體兩側，并固定，膝下墊軟枕，大腿抬高20°膝和髖部適當屈曲，使腹部肌肉放松；③術中體位擺放：手術臺適當調高 15°～20°，保持頭高腳低位，將“U”型膠墊墊于患者頭部下方，將軟墊墊于頸后，防止頸部懸空，為保持患者頸部過伸，將頭板向下傾斜10°；④體位調整：在安裝心電監(jiān)護，開放靜脈通路，進行術位消毒鋪巾，誘導麻醉過程中，用軟枕墊高頭部。如患者頸部較長，病位較淺，可將頭部墊高體位視情況分別延長至切開皮膚、皮下組織、頸部肌群、游離皮瓣、縫扎頸前靜脈等階段，待甲狀腺暴露于術野下，去掉軟枕，使頸部過伸，充分暴露甲狀腺。且分別于術中手術標本切取冰凍階段，傷口沖洗及止血階段，手術創(chuàng)面縫合關閉階段，墊高頭部，盡量縮短頸部過伸位時間；⑤術中監(jiān)護：在術中調整體位的過程中，由麻醉醫(yī)師及臺下護士密切關注患者生命體征變化。

兩組均經氣道插管，并進行氣道監(jiān)護，將少量紅霉素軟膏涂抹于閉合眼瞼上，粘貼3M眼科敷貼，術畢揭開敷貼，生理鹽水輕拭眼部軟膏。

1.3 觀察指標 ①眼壓：觀察手術前后患者眼壓變化。眼壓測量通過筆式眼壓計于術前及術后測量患者眼壓情況，由專門經過訓練的護士完成；②術后并發(fā)癥：詢問患者術后2～3天是否有畏光，異物感，眼球干澀，等不適感，由指定護士詢問；③視野情況：于術前測量患者視野情況，術后4～5天復測視野變化。視野檢查采用全自動視野檢查儀，主要觀察平均缺損值（mean defect,MD）和模式標準差（pattern standard deviation,PSD）。MD顯示整個視野比正常平均偏離多少，PSD反映諸如由局部視野缺損所引起的視野的不規(guī)則性[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS.20.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均數(shù)±標準差表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后眼壓改變情況 兩組患者術前眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者眼壓均較術前升高，但觀察組術后眼壓低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 術后眼壓改變情況（mmHg，±s）

表2 術后眼壓改變情況（mmHg，±s）

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2.2 患者術后并發(fā)癥情況 術后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

2.3 術后視野變化情況 兩組患者術后視野均較術前下降（P＜0.05），但觀察組術后視野影響程度明顯低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 術后視野變化情況（dB，±s）

表4 術后視野變化情況（dB，±s）

MD t P PSD t P術前 術后 術前 術后對照組 37 2.54±0.91 4.14±1.66 5.141 ＜0.001 3.78±0.57 5.08±1.57 4.734 ＜0.001觀察組 37 2.46±0.88 3.16±1.35 2.642 0.010 3.62±0.65 4.32±1.25 3.022 0.003 t 0.384 2.786 1.126 2.304 P 0.702 0.007 0.264 0.024組別 例數(shù)

3 討論

3.1 甲狀腺解剖結構復雜，且頸部區(qū)域較小，所以良好的體位是甲狀腺手術成功的重要保障。手術體位是指術中的位式，由患者的臥位、體位墊的使用、手術床三部分構成[6]。在常規(guī)的甲狀腺手術體位下，為了充分暴露甲狀腺，需將患者肩下墊軟枕，上半身抬起，使頭部后仰，頸部保持過伸位[7]。但長時間的頸部過伸位，胸鎖乳突肌呈過度拉伸狀態(tài)使得頭頸部血管受到嚴重擠壓，頸部血管壓力升高，血液循環(huán)障礙，一定程度上影響眼部的血液供給，進一步引起房水循環(huán)障礙，從而引起眼壓升高，結膜水腫，角膜干澀[8]。同時受全身麻醉的影響，這種體位所帶來的不良后果將進一步放大，且隨著手術時間越長，血流動力學變化也越明顯，從而造成頭面部血液循環(huán)障礙等一系列問題。

3.2 甲狀腺的獨特的生理結構，使甲狀腺手術實施的過程中體位護理顯得尤為重要，良好的體位擺放能夠明顯的降低術后并發(fā)癥，以及減少術后的恢復時間。再者，甲狀腺手術患者體位改變對其自身機體功能影響極大，尤其是惡性甲狀腺腫瘤患者，所以基于患者術中的體位而出現(xiàn)的各種不良反應，給予積極的護理干預有著十分重要的意義[9]。

3.3 本研究證實，通過改良甲狀腺手術術中體位，觀察組術后的眼壓變化情況，眼部并發(fā)癥，以及對于視野的影響程度，明顯低于對照組常規(guī)手術體位患者，體現(xiàn)了改進體位在改善甲狀腺手術術后并發(fā)癥方面的優(yōu)越性，總結起來主要有以下經驗。

3.3.1 為適應術中頸部過伸帶來的不適感，于術前對患者進行頸部過伸位的訓練，可以在一定程度上適應術中的體位變化，減少應激反應。

3.3.2 通過術前準備調整體位，如將手術床調整一定角度，使體位保持頭高腳低，一方面降低了頸部充溢壓，另一方面較水平位更加增大了頸部手術的視野。

3.3.3 將頭板下垂，并在頭部后方加墊“U”型膠墊，使患者肌肉松弛，頸部自然伸直，肌張力較常規(guī)體位減低，降低血流動力學的改變[10]，減少血液循環(huán)障礙的發(fā)生，也可彌補手術視野較常規(guī)體位較小的弊端。

3.3.4 術中盡量減少常規(guī)體位的時間，在上述固定體位的基礎上，分別在術中無需充分暴露甲狀腺的特定階段，將頭部墊高，以達到減少頸部過伸時間的目的，從而改善頸部血管內壓，降低肌肉緊張度，以加強眼部血液供應，改善房水循環(huán)，降低眼壓，減少眼部并發(fā)癥的產生。

因此，對于術中常規(guī)體位所帶來的眼部并發(fā)癥，改良體位的主要目的就是通過減少術中過伸時間，降低胸鎖乳突肌對于頸部血管的壓迫，降低頸部血管充溢壓，促進血液循環(huán)，保證眼部較充分的供血，降低眼壓，從而對于術后眼部并發(fā)癥起到一定預防效果。

綜上所述，改良體位的應用使術后患者的眼壓下降，視野恢復更快，且眼部不適感發(fā)生率降低，可以在甲狀腺手術后的眼部并發(fā)癥的預防中起到積極的效果。