楊志敏 孟學(xué)軍 耿愛香 劉伯芬

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

臨床上70%～85%的診斷是建立在實驗室檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上[1]，血液標(biāo)本的檢測結(jié)果是臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病，制定正確治療方案的重要依據(jù)，而血液標(biāo)本采集及送檢工作的合格與否直接影響檢驗結(jié)果的真實性[2]。不合格血液標(biāo)本是指無法完成實驗室檢測或影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的血液標(biāo)本。我院2016年10至12月份共采集住院患者靜脈血標(biāo)本217 077管，不合格標(biāo)本為504管，不合格率為0.23%，高于國際標(biāo)準(zhǔn)化（ISO15189）規(guī)定的0.2%的標(biāo)準(zhǔn)。于2017年1月我院護(hù)理部特成立靜脈血標(biāo)本質(zhì)量改善小組，對住院患者靜脈血標(biāo)本采集進(jìn)行質(zhì)量改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10至12月住院患者進(jìn)行檢驗的靜脈血標(biāo)本217 077份，其中不合格血標(biāo)本504份，不合格率為0.23%。

1.2 方法

1.2.1 成立質(zhì)量改善小組 成員包括護(hù)理部成員4人，臨床科室護(hù)士長3人，檢驗科、網(wǎng)絡(luò)中心各1人。入選條件：護(hù)理人員工作10年以上，主管護(hù)師以上職稱，年齡35歲以上；檢驗科及網(wǎng)絡(luò)中心人員均為中級以上職稱，均為科室負(fù)責(zé)人。由護(hù)理院長任組長，負(fù)責(zé)質(zhì)量改善小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；其余人員負(fù)責(zé)收集資料，數(shù)據(jù)處理，分析查找原因，制訂整改措施，監(jiān)督評價措施落實情況，最終完成目標(biāo)。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查分析

1.2.2.1 血標(biāo)本不合格原因分析 對2016年10至12月504份不合格血標(biāo)本進(jìn)行原因分析，結(jié)果見表1。

1.2.2.2 全院護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識問卷調(diào)查 以問卷形式調(diào)查護(hù)理人員靜脈血標(biāo)本采集操作流程及相關(guān)知識掌握情況，問卷共9條33項。該問卷包含采血前的評估準(zhǔn)備工作、血管的選擇、采血工具的選擇、采血流程、采血管的選擇及采血量、采血管采集順序、采血管采血后搖勻方法、采血后標(biāo)本的存放和送檢，職業(yè)防護(hù)知識等共9個條目，每個條目2～4道選擇題，每個選擇題有1個正確答案，正確答案以天津市護(hù)理質(zhì)控中心下發(fā) 《臨床護(hù)理技術(shù)操作執(zhí)行手冊》為依據(jù)。共發(fā)放問卷300份，收回問卷300份，問卷合格率100%。結(jié)果顯示，護(hù)理人員對靜脈采血相關(guān)知識平均知曉率77.35%（平均知曉率=各條目知曉率總和/9），其中知曉率較低的3條依次為：采血管及采血量的選擇73.67%，采血管搖勻方法及次數(shù)67.33%，采血過程中核對方法68.67%。

表1 不合格靜脈血標(biāo)本原因分析（n=524）

1.2.3 確定要因 小組成員從人、機、料、法、環(huán)五個方面進(jìn)行原因分析，最終確定7個要因：檢驗科人員回收血標(biāo)本不及時；夜班護(hù)士采血時間過早；護(hù)士對采血量不清楚；護(hù)士采血管類型選擇錯誤；患者不配合；護(hù)士未掌握采血方法；護(hù)士采血時未充分搖勻。

1.2.4 確定目標(biāo) 國際標(biāo)準(zhǔn)化（ISO15189）要求血標(biāo)本不合格率平均低于0.2%。因此確定目標(biāo)為血標(biāo)本不合格率低于0.2%。

1.2.5 對策擬定及實施

1.2.5.1 完善靜脈血標(biāo)本采集流程 護(hù)理部制定靜脈血標(biāo)本采集流程，并納入護(hù)理部文件，下發(fā)到臨床科室，規(guī)范護(hù)理人員行為。新的靜脈血標(biāo)本采集流程將PDA納入流程中，從患者身份的確定，采血管種類及采血量條形碼的核對，送檢時間等均應(yīng)用PDA掃描，保證了患者的準(zhǔn)確性、采血管及采血量選擇的準(zhǔn)確性、醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性及標(biāo)本的及時送檢。

1.2.5.2 組織全體護(hù)理人員進(jìn)行檢驗相關(guān)知識的培訓(xùn) 護(hù)理部邀請醫(yī)學(xué)檢驗科主任針對檢驗相關(guān)知識對全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)：講解不合格標(biāo)本對臨床診斷的影響，血標(biāo)本采集的要求及注意事項，采血前、中、后核對內(nèi)容及方法，采血管搖勻方法及次數(shù)并進(jìn)行現(xiàn)場演示。護(hù)理部與檢驗科召開協(xié)調(diào)會議，檢驗科制定《標(biāo)本采集手冊》下發(fā)各病區(qū)，將采血相關(guān)檢測項目的目的、意義、所用試管、注意事項等裝訂成冊，方便護(hù)理人員學(xué)習(xí)，為臨床一線護(hù)理人員提供指導(dǎo)。

1.2.5.3 護(hù)理部檢查督導(dǎo) 護(hù)理部主任、科護(hù)士長深入臨床，跟蹤抽查護(hù)士操作規(guī)范性。護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室人員操作規(guī)范性檢查。對不規(guī)范操作及時進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.5.4 制定血標(biāo)本交接流程 有研究表明[3]，空腹靜脈血標(biāo)本采集后1 h之內(nèi)應(yīng)及時進(jìn)行生化檢驗，以確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時制定血標(biāo)本交接流程，護(hù)士長根據(jù)科室工作量，合理排班，適時增加早班人員，靜脈采血時間不得早于6：00，檢驗科增加到病區(qū)收取血標(biāo)本人員，下病區(qū)時間前提至7：00。使靜脈血在采集后1 h內(nèi)到達(dá)檢驗科。

1.2.5.5 HIS系統(tǒng)自動整合 護(hù)理部與網(wǎng)絡(luò)中心召開協(xié)調(diào)會議，網(wǎng)絡(luò)中心在血標(biāo)本條形碼上增加試管種類及血量提示，根據(jù)患者化驗項目利用HIS系統(tǒng)自動整合，即同一類試管項目集合到一張條形碼上，并自動顯示試管類型和需采集的血量，以提醒護(hù)士，減少試管選擇錯誤和血量不符合要求情況的發(fā)生。

1.3 效果評價 通過3個月的培訓(xùn)與整改，收集2017年4至10月份住院患者靜脈血標(biāo)本531 135份，計算血標(biāo)本不合格率。同時向臨床護(hù)理人員隨機發(fā)放問卷300份，抽查護(hù)理人員靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識知曉率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，質(zhì)量改善前后靜脈血標(biāo)本不合格率,質(zhì)量改善前后護(hù)理人員靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識掌握情況等計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量改善前后靜脈血標(biāo)本不合格率比較（表2）。結(jié)果顯示，質(zhì)量改善后不合格血標(biāo)本發(fā)生率較改善前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 質(zhì)量改善前后靜脈血標(biāo)本不合格率比較（例）

2.2 質(zhì)量改善前后護(hù)理人員靜脈采血相關(guān)知識掌握情況比較（表3）。

表3 質(zhì)量改善前后護(hù)理人員靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識知曉率比較[n=300，例（%）]

3 討論

靜脈血標(biāo)本是判斷患者病情進(jìn)展程度及疾病治療效果的重要依據(jù)，其質(zhì)量關(guān)系到檢驗結(jié)果是否能夠真實反映患者的病情。不合格的標(biāo)本影響檢驗結(jié)果，誤導(dǎo)醫(yī)生的診斷，延誤患者診治，增加患者痛苦，增加患者住院日及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，標(biāo)本的二次采集，埋下醫(yī)療糾紛的隱患[4]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]，在出現(xiàn)檢驗誤差的標(biāo)本中，誤差由護(hù)理人員操作不當(dāng)而造成的超過35%。國家衛(wèi)生計生委國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號文件《麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo) （2015年版）的通知》指出，為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，應(yīng)規(guī)范臨床診療行為，加強“臨床檢驗”等6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)測，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化[6]。

在本次質(zhì)量改善活動中，小組成員認(rèn)真分析血標(biāo)本不合格的原因，對全體護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，規(guī)范了相關(guān)的流程，完善標(biāo)本交接流程，并實時監(jiān)控標(biāo)本不合格情況，使靜脈血標(biāo)本不合格率從0.23%下降到0.05%，達(dá)到并超過了預(yù)期目標(biāo)。通過降低不合格標(biāo)本數(shù)量，減少了檢驗標(biāo)本重送檢例數(shù)，節(jié)約了人力和財力，同時通過反復(fù)培訓(xùn)及督導(dǎo)檢查，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理人員的行為，提高了護(hù)理人員血標(biāo)本檢驗的相關(guān)知識，達(dá)到了質(zhì)量改進(jìn)的目的。