廖旻媛

（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

品管圈由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人自動(dòng)、自發(fā)組成數(shù)人一圈的團(tuán)隊(duì)，通過定期圈活動(dòng)來提出、分析解決、追蹤制約工作進(jìn)展的重要問題，來提高工作質(zhì)量[1]。心力衰竭是具有神經(jīng)急速系統(tǒng)激活和血流動(dòng)力學(xué)異常的臨床綜合征，有相關(guān)研究表明，心力衰竭久治不愈的重要因素之一為營養(yǎng)不良[2]。為提高我科心功能不全患者營養(yǎng)支持的依從性，于2015年10月-2016年4月開展品管圈活動(dòng)，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2015年11-12月住院的60例心功能不全的患者，男34例，女26例，年齡65～90歲，文化程度：文盲8例，小學(xué)30例，中學(xué)及以上22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無下肢水腫；②無胸腹水；③意識(shí)清楚,病情穩(wěn)定,能夠經(jīng)口進(jìn)食和具有語言交流能力；④簽署知情同意書并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①24小時(shí)出入院；②24小時(shí)急診手術(shù)患者。

1.2 心功能分級(jí) 根據(jù)NYHA（美國心臟病學(xué)會(huì)）對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)，有心臟病但活動(dòng)量不受限，平時(shí)活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛為Ⅰ級(jí)；體力活動(dòng)輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，一般活動(dòng)下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛為Ⅱ級(jí)；體力活動(dòng)受限明顯，小于一般活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)上述癥狀為Ⅲ級(jí)；休息時(shí)有心衰癥狀，不能從事任何體力活動(dòng)，體力活動(dòng)后加重為Ⅳ級(jí)。本組患者入院時(shí)，心功能Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)21例；Ⅲ級(jí)19例；Ⅳ級(jí)8例。

1.3 方法 2015年10月第1周成立QCC小組，由12名護(hù)士組成，1名護(hù)士擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，其余10名組成圈員，其中3名主管護(hù)師，護(hù)師4名，護(hù)士5名，其中大專學(xué)歷5名，本科學(xué)歷7名。

1.3.1 主題的選定 2015年10月第2周進(jìn)行主題選定，圈成員分別通過可行性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策對(duì)5個(gè)候選主題進(jìn)行評(píng)估，最后選定總分最高的提高心功能不全患者營養(yǎng)支持依從性為第一期QCC主題。選題理由是：心功能不全患者營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，不僅增加其患病率、降低其生活質(zhì)量、延長住院時(shí)間，而且還增加患者的病死率。提高心功能不全患者營養(yǎng)支持依從性，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療能使患者機(jī)體抗病能力和免疫功能得到提高[3]。

1.3.2 設(shè)定圈名、圈徽 圈長由圈員自薦或者推薦他人，最后投票選出，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，之后由圈長組織學(xué)習(xí)QCC的相關(guān)知識(shí)后，共同討論得到的圈名為心行動(dòng)圈，并繪制圈徽。

1.3.3 制定活動(dòng)計(jì)劃 2015年10月第3～4周進(jìn)行活動(dòng)計(jì)劃的制定，2015年11月、12月收集原始數(shù)據(jù)（改善前的數(shù)據(jù)收集），12月底設(shè)定目標(biāo)、進(jìn)行原因分析，制定對(duì)策，2016年1月、2月、3月實(shí)施具體措施，2016年4月對(duì)改善后數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，并對(duì)改善后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、檢討及改進(jìn)，2015年10月-2016年4月為活動(dòng)周期，每項(xiàng)計(jì)劃由專門圈員負(fù)責(zé)，保證每項(xiàng)工作可按時(shí)進(jìn)行。

1.3.4 現(xiàn)況調(diào)查

1.3.4.1 篩查方法 收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，了解其性別、年齡、入院診斷等基本信息，了解患者包括飲食情況、消化道功能情況、心功能分級(jí)以及日常生活能力。

1.3.4.2 營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)測(cè)量方法 小腿圍為用軟尺測(cè)量小腿腓腸肌中點(diǎn)周徑；上臂圍為用軟尺測(cè)量上臂中點(diǎn)周徑；體重指數(shù)（BMI）=體重（Kg）/身高的平方（m2）。體重及身高的測(cè)量遵循統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，即入院后第二日晨空腹穿病員服，用科室同一體重計(jì)免鞋測(cè)量身高，稱體重。

1.3.4.3 營養(yǎng)評(píng)估 入選的心功能不全住院患者入院后第二日晨及3個(gè)月的品管圈活動(dòng)結(jié)束后即2016年4月1日開始，應(yīng)用Vellas提出的MNA量表[5]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。問卷總分30分，包括4個(gè)方面、18項(xiàng)問題，主要內(nèi)容包括①人體測(cè)量4項(xiàng)：近 3個(gè)月體重減輕情況、上臂圍、小腿圍、體重指數(shù)；②綜合評(píng)定6項(xiàng)：醫(yī)療及用藥情況、活動(dòng)能力、生活類型、有無應(yīng)激及有無急性疾病、神經(jīng)、精神異常；③膳食情況評(píng)估6項(xiàng)：食欲、食物類型、液體攝入量、餐次、攝食行為模式、有無攝食障礙；④主觀性評(píng)價(jià)：包括對(duì)自身健康和營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)。根據(jù)MNA量表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估患者并做記錄，內(nèi)容逐項(xiàng)計(jì)算得分和總分。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：營養(yǎng)不良：總分低于17分；營養(yǎng)不良危險(xiǎn)者：17～23.5分；營養(yǎng)狀況良好：≥24分。經(jīng)MNA評(píng)估，入選的60例心功能不全患者中營養(yǎng)狀況評(píng)定見表1。

表2 60例心功能不全患者M(jìn)NA評(píng)價(jià)結(jié)果

1.3.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值為現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），品管圈全體成員會(huì)議討論決定，將改善重點(diǎn)定為85%，圈能力定為65%，目標(biāo)值=80%-（80%×85%×65%）=35.8%，設(shè)定目標(biāo)為：60例心功能不全患者營養(yǎng)不良總風(fēng)險(xiǎn)率由80%降低為35.8%。

1.3.6 原因分析 召開圈員小組會(huì)議，深入分析營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)值高的原因并繪制魚骨圖，原因①患者因素：慢性心功能不全多為老年人患者，多合并如高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，需要服用多種藥物來控制原發(fā)疾病及改善心功能，部分藥物的使用會(huì)影響患者的記憶力及認(rèn)知力，導(dǎo)致患者有抑郁等社會(huì)心理學(xué)改變，從而有食欲降低、厭食等；患者文化程度層次偏低，不能掌握疾病相關(guān)營養(yǎng)知識(shí)，不懂得營養(yǎng)支持的方法及重要性；中重度心功能不全患者胃腸道淤血，出現(xiàn)惡心、嘔吐等影響進(jìn)食的情況；患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，高代謝及負(fù)氮平衡，而攝入營養(yǎng)不足；患者突發(fā)的心悸、氣短、呼吸困難而產(chǎn)生的瀕死感等不安的情緒，使得精神高度緊張而導(dǎo)致食欲下降；②工作人員因素：醫(yī)生方面，重視患者的疾病診療及對(duì)癥處理，對(duì)患者營養(yǎng)支持需求及重視度不夠，無系統(tǒng)營養(yǎng)支持方案；護(hù)理人員方面，對(duì)心功能不全患者營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足或者責(zé)任心不夠，未能全面了解患者飲食營養(yǎng)狀況，不能給患者提供有效的飲食指導(dǎo)或者對(duì)患者的飲食宣教不足；③環(huán)境因素：病區(qū)沒有粘貼強(qiáng)調(diào)患者提高營養(yǎng)支持依從性有益處的相關(guān)圖文并茂資料；④其他因素：科室沒有規(guī)范的心功能不全患者營養(yǎng)支持宣教材料文件及宣教制度；科室工作節(jié)奏快時(shí)，對(duì)患者的飲食營養(yǎng)督促不到位。

1.3.7 制定對(duì)策，實(shí)施措施 針對(duì)患者方面的因素，對(duì)于心功能不全的患者，依據(jù)患者病情，結(jié)合身高、體重、年齡、活動(dòng)量等計(jì)算患者所需總能量[6]；經(jīng)口不能進(jìn)食或者進(jìn)食存在障礙的病情復(fù)雜患者，請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診，并由醫(yī)生、營養(yǎng)師及責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體現(xiàn)況共同為患者制定個(gè)體化的飲食方案；針對(duì)工作人員方面的因素，采取以下措施：①制定培訓(xùn)方案，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的知識(shí)培訓(xùn)，從而補(bǔ)充護(hù)理人員對(duì)心功能不全患者營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備的不足；②責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)患者每日完成營養(yǎng)膳食量；③加強(qiáng)護(hù)理人員與醫(yī)生及營養(yǎng)師的溝通，護(hù)士每日與患者主管醫(yī)生溝通患者營養(yǎng)狀況，每周與營養(yǎng)醫(yī)師全面評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情調(diào)整營養(yǎng)處方；針對(duì)環(huán)境因素，改進(jìn)措施為在病區(qū)宣傳欄粘貼患者提高營養(yǎng)支持依從性益處的相關(guān)宣傳圖畫；針對(duì)其它因素，改進(jìn)措施為：制作心功能不全患者飲食健康教育手冊(cè)發(fā)放給患者，同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬積極配合適合個(gè)體的營養(yǎng)方案；科室建立規(guī)范的提高心功能不全患者營養(yǎng)支持依從性宣教制度；責(zé)任護(hù)士每日督察所管患者營養(yǎng)膳食情況，并分析問題，訂出整改計(jì)劃，及時(shí)糾正，對(duì)于滿意的方案，進(jìn)行回顧總結(jié)，形成制度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究收集的問卷，雙人錄入Epida ta3.1,將所得數(shù)據(jù)輸入Excel 2003軟件，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過3個(gè)月的品管圈活動(dòng)，于2016年4月，再次應(yīng)用MNA量表對(duì)60例入選的心功能不全的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。對(duì)于仍住院的患者，在科室完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，對(duì)于已經(jīng)出院的患者，電話預(yù)約到門診進(jìn)行隨訪時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。品管圈活動(dòng)后，60例患者M(jìn)NA的評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表2 活動(dòng)后60例心功能不全患者M(jìn)NA評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 品管圈開展后，心功能糾正至Ⅰ級(jí)18例，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常，癥狀、體征基本消失；心功能進(jìn)步2級(jí)以上未達(dá)到Ⅰ級(jí)24例，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善；心功能進(jìn)步1級(jí)未達(dá)到Ⅰ級(jí)14例，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善者；4例為心功能無明顯變化或加重。

3 討論

對(duì)于心功能不全的患者給予營養(yǎng)支持治療，可使其恢復(fù)能量代謝平衡，但是，對(duì)于心功能不全患者的治療，國內(nèi)外醫(yī)生多重視控制病情的治療，對(duì)于營養(yǎng)支持治療的關(guān)注度不夠[3]。相關(guān)報(bào)道顯示[4,5]：營養(yǎng)不良會(huì)增加慢性心功能不全患者的發(fā)病率和病死率，而合理的營養(yǎng)支持有利于患者浮腫消退，改善患者心功能及癥狀，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。因而，我科開展了此次品管圈活動(dòng)。品管圈活動(dòng)后，心功能不全患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為46.7%，較品管圈活動(dòng)前的80%有明顯的降低，此外，患者的心功能情況也有明顯改善，這與品管圈活動(dòng)開展以來采取的各項(xiàng)有力的改善措施，患者及家屬重視了營養(yǎng)不良的后果，積極配合適合個(gè)體的營養(yǎng)方案，營養(yǎng)支持依從性得以提升有關(guān)。此次品管圈設(shè)定目標(biāo)為60例心功能不全患者營養(yǎng)不良總風(fēng)險(xiǎn)率降低為35.8%，尚未最終達(dá)成，一方面，因?yàn)樾墓δ懿蝗颊吒淖冿嬍沉?xí)慣，遵從營養(yǎng)支持方案依從性是個(gè)循序漸進(jìn)的過程，另一方面，這與本次活動(dòng)為第一期QCC，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，利用圈員休息時(shí)間進(jìn)行圈會(huì)的組織和召開，活動(dòng)形式單一等有一定關(guān)系。吸取此次活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)，最終獲得預(yù)期效果。

綜上所述，進(jìn)行品管圈活動(dòng)，不僅提高了心功能不全患者營養(yǎng)支持依從性，降低了心功能不全患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，而且改善了患者的心功能。