史麗

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

巨大消化性潰瘍是急性上消化道出血的重要原因，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)及造瘺術(shù)對(duì)患者腸道功能干擾少，腹腔沖洗徹底，術(shù)后較少發(fā)生腸道內(nèi)營養(yǎng)不耐受，從而保證術(shù)后早期順利行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[1]。因局部水腫和瘢痕組織形成導(dǎo)致術(shù)后胃瘺并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床多采用禁食和完全腸外營養(yǎng)進(jìn)行治療，缺點(diǎn)是延長康復(fù)時(shí)間、費(fèi)用高、并發(fā)癥多[2]。多項(xiàng)研究證實(shí)[3]，腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性更高。通過術(shù)中空腸造瘺術(shù)，術(shù)后早期即可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)，從而避免了早期進(jìn)食導(dǎo)致胃潴留、胃穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生?；诖耍撗芯恐荚谠u(píng)價(jià)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，結(jié)合腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)方式在腹腔鏡下巨大消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月至2017年5月巨大消化性潰瘍（潰瘍穿孔直徑＞2.5 cm）穿孔患者共80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，病理排除惡性腫瘤；②無嚴(yán)重腹腔感染，經(jīng)抗生素治療可控制病情；③出血量小于1 000 mL，無出血性休克；④能根據(jù)分組要求完成研究，臨床資料完善，取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他胃腸道疾病，如結(jié)直腸癌、炎癥性腸病等；②出血障礙性疾病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎、腦等臟器功能障礙；③原發(fā)營養(yǎng)障礙性疾病等。

采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組各40例，其中對(duì)照組男26例，女14例；年齡38～77歲，平均（55.6±12.4）歲；發(fā)病時(shí)間 3～20 h，平均（8.9±3.6）h；胃潰瘍28例，十二指腸潰瘍12例；潰瘍最大直徑2.8～4.6 cm，平均（3.5±0.8） cm；出血量 500～900 mL，平均（750±120）mL。 觀察組男25例，女15例；年齡35～76 歲，平均（54.7±13.5）歲；發(fā)病時(shí)間 4～18.5 h，平均（8.5±3.3）h；胃潰瘍26例，十二指腸潰瘍14例；潰瘍最大直徑 2.6～4.5 cm，平均（3.4±0.7） cm；出血量550～950 ml，平均（745±116） mL。 兩組患者在性別（χ2=0.054，P=0.816）、年齡（t=0.311，P=0.757）、病變部位（χ2=0.228，P=0.633）、發(fā)病時(shí)間（t=0.518，P=0.606）、潰瘍最大直徑（t=0.595，P=0.554）及出血量（t=0.189，P=0.851）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 研究方法 對(duì)照組于術(shù)后第1～8 d采用完全腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)液為復(fù)方氨基酸注射液，糖脂比1：1，熱氮比100：1，脂肪供給采用20%中長鏈脂肪乳注射液，維生素、電解質(zhì)和微量元素采用均衡配方，胰島素常規(guī)1：5由微量泵泵入；3 000 mL腸外營養(yǎng)液經(jīng)鎖骨下靜脈輸入。

觀察組采用腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)方式，術(shù)后第1～8 d給予靜脈高營養(yǎng)（3 000 mL）并逐漸減少，同時(shí)第1d由空腸營養(yǎng)管內(nèi)滴入5%葡萄糖鹽水500 mL，滴速100～150 mL/h,氨基酸型腸內(nèi)制劑300 mL（維沃1袋），溫度保持在37～41℃；第2 d給予氨基酸型+短肽型腸內(nèi)制劑（1/2全量），第3～4 d逐漸加至全量，過渡到整蛋白型（瑞素）；起始能量為18～20 kcal/kg·d，維持能量為 25～30 kcal/kg·d；每 6～8 h 增加 20～40 mL，最快為100～120 mL/h；逐漸增加至正常量，停止腸外營養(yǎng)，24 h內(nèi)微量泵勻速滴注整蛋白型腸內(nèi)制劑（瑞素），剩余生理需要量由空腸營養(yǎng)管滴入，滴速200～300 mL/h；6 d后開始經(jīng)口進(jìn)流食，逐步減少腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食能滿足機(jī)體需要時(shí)完全停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比兩組患者術(shù)后3 d、5 d和7 d營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清白蛋白、前蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)采用免疫比濁法檢測(cè)，白蛋白參考范圍35～55 g/L，前蛋白參考范圍100～400 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白參考范圍12～200 μg/L。

1.3.2 免疫學(xué)指標(biāo)，包括IgG定量、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+。免疫學(xué)指標(biāo)采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，IgG定量參考范圍 6～16 mg/mL，CD3+T細(xì)胞參考范圍61.1%～77.02%，CD4+T細(xì)胞參考范圍 33.19%～47.85%，CD4+/CD8+T細(xì)胞參考范圍1.4～2.5。

1.3.3 炎性指標(biāo)，包括血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。炎性指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考范圍（4～10）×109/L，IL-6 參 考 范 圍 67.37～150.33 ng/L，CRP≤10 mg/L，PCT＜0.05 ng/mL。

1.3.4 臨床指標(biāo)，包括首次排氣時(shí)間、大便潛血和切口感染陽性率。其中診斷切口感染標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)切口感染病例作出診斷[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較 見表1。

2.2 免疫學(xué)指標(biāo)的比較 見表2。

2.3 炎性指標(biāo)的比較 見表3。

2.4 臨床指標(biāo)的比較 觀察組首次排氣時(shí)間明顯縮短，大便潛血和切口感染陽性率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

3 討論

3.1 腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持可改善術(shù)后患者營養(yǎng)不良狀況 巨大消化性潰瘍患者往往整體營養(yǎng)狀況較差，急性穿孔時(shí)大量胃腸液流入腹腔，繼之高代謝、高分解和低蛋白綜合征，增加了敗血癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]；同時(shí)急性蛋白營養(yǎng)失調(diào)導(dǎo)致體液和細(xì)胞免疫功能低下，增加細(xì)菌感染和延長術(shù)后康復(fù)時(shí)間[6]。潰瘍穿孔和手術(shù)創(chuàng)傷增加了機(jī)體炎癥反應(yīng)，也是影響手術(shù)效果的不利因素[7]。既往多數(shù)研究認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)需在腸功能恢復(fù)后進(jìn)行，早期多支持全腸外營養(yǎng)。但是臨床發(fā)現(xiàn)[8]，全腸外營養(yǎng)多不能較好滿足術(shù)后患者的營養(yǎng)需求，同時(shí)增加了靜脈并發(fā)癥，患者耐受性較差。研究表明[9]，術(shù)后胃腸道麻痹僅限于胃和結(jié)腸，在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)小腸的蠕動(dòng)和吸收功能即可恢復(fù)，而大量營養(yǎng)素的吸收均在小腸內(nèi)完成，說明巨大消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。消化性潰瘍患者多伴有營養(yǎng)不良，術(shù)前蛋白質(zhì)即已缺乏，而營養(yǎng)支持的較敏感指標(biāo)蛋白質(zhì)可反映營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3 d、5 d和7 d血清白蛋白、前蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平隨著時(shí)間的變化逐漸改善，這說明混合營養(yǎng)支持方式在一定程度上可糾正機(jī)體蛋白缺乏，改善患者營養(yǎng)不良狀況。

表1 兩組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較及不同時(shí)間點(diǎn)上的重復(fù)測(cè)量方差分析

表2 兩組免疫學(xué)指標(biāo)的比較及不同時(shí)間點(diǎn)上的重復(fù)測(cè)量方差分析

表3 兩組炎性指標(biāo)的比較及不同時(shí)間點(diǎn)上的重復(fù)測(cè)量方差分析

表4 臨床指標(biāo)的比較

3.2 腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持可調(diào)整患者免疫功能，促進(jìn)康復(fù) 研究表明[10]，術(shù)后早期營養(yǎng)支持可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝率、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、減少感染性并發(fā)癥，達(dá)到促進(jìn)傷口愈合方面的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清IgG定量、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均明顯高于對(duì)照組，且隨時(shí)間變化而升高；觀察組血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-6、CRP、PCT水平均明顯低于對(duì)照組，隨時(shí)間變化而降低，排氣時(shí)間明顯縮短，大便潛血和切口感染陽性率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，可認(rèn)為以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，結(jié)合腸外營養(yǎng)的方式可改善腹腔鏡下巨大消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀況，減輕炎性水平，提高了臨床和護(hù)理質(zhì)量。與李守付[11]的研究結(jié)果相似，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)效果較好，且較安全。張宗凱等[12]研究證實(shí)，早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)混合應(yīng)用可顯著改善胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸道功能快速恢復(fù)。Osland等[13]研究指出，術(shù)后小腸的蠕動(dòng)功能和吸收能力仍然保存是進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要基礎(chǔ)。腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)腸黏膜的新陳代謝和保持完整性具有非常重要的意義。經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，多數(shù)患者有較好耐受管道和腸道的刺激能力。腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著減少蛋白質(zhì)作為能量進(jìn)行分解可能是其改善術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀況，減輕炎性水平的重要機(jī)制[14]。

4 小結(jié)

腹腔鏡下巨大消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后早期營養(yǎng)方式的管理是臨床和護(hù)理的重要內(nèi)容，對(duì)提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)均有十分重要的意義。該研究為腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用提供了重要參考依據(jù)。不足是樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。