葛曉東，王光憲，張 冬

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科，重慶 400037)

髖關(guān)節(jié)相關(guān)撞擊綜合征分為2種，即股骨髖臼撞擊綜合征(femoroacetabular impingement syndrome, FAIS)和坐骨股骨撞擊綜合征(ischiofemoral impingement syndrome, IFIS)[1]，前者臨床較常見，后者較少見。2009年，Torriani等[2]提出IFIS這一概念，即由于坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子間隙變窄，卡壓通過該間隙的股方肌，使之出現(xiàn)形態(tài)學(xué)或功能異常，從而引起髖關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。本研究回顧性分析IFIS患者髖關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識，減少誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2018年2月于我院就診、接受髖關(guān)節(jié)MR檢查，并經(jīng)臨床確診的70例IFIS患者(IFIS組)，男10例，女60例，年齡19～83歲，平均(51.0±13.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹股溝區(qū)、臀部、髖部疼痛時間超過3個月；②髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋受限；③脂肪抑制(fat suppression， FS)T2WI示走行于坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間隙內(nèi)的股方肌水腫和/或受壓變形[2-3]。70例中，51例為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變(將病變嚴(yán)重側(cè)納入研究)，19例為單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，右側(cè)6例，左側(cè)13例。

收集同期健康志愿者40名為對照組，男11名，女29名，年齡19～89歲，平均(44.9±15.6)歲，將右側(cè)髖關(guān)節(jié)納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛或疼痛時間不超過1個月；②MRI示髖關(guān)節(jié)信號未見異常，股方肌形態(tài)、走行及信號正常[2-3]。排除有髖關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史、感染性髖關(guān)節(jié)炎及導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變的髖部疾病等患者[2-3]。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa 1.5T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，腹部線圈。囑患者仰臥，雙足尖向上并固定。軸位FSE T1WI：TR 450 ms，TE 11 ms；軸位FS FRFSE T2WI：TR 3 200 ms，TE 65 ms；軸位掃描層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣256×256。冠狀位STIR T2WI：TR 5 000 ms，TE 50 ms，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，矩陣256×256。

1.3 圖像分析 于軸位FS FRFSE T2WI測量所有受試者的坐骨股骨間隙(ischial femoral space, IFS)寬度[2]，即坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)與股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)之間的最短距離(圖1A)；股方肌間隙(quadratus femoris space， QFS)寬度[2]，即坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)與髂腰肌肌腱止點(diǎn)內(nèi)表面之間股方肌通過的最窄距離(圖1A)。于軸位 FSE T1WI測量坐骨角[3]，即坐骨長軸與水平面的夾角(圖1B)。于冠狀位STIR T2WI測量股骨頸干角[4]，即股骨頸長軸與股骨干長軸的夾角(圖1C)。由2名有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的骨關(guān)節(jié)影像診斷醫(yī)師獨(dú)立測量，取其平均值。

依據(jù)Tosun等[4]對股方肌脂肪浸潤、水腫等級的劃分標(biāo)準(zhǔn)，分別于FS FRFSE T2WI和FSE T1WI上確定IFIS組股方肌水腫及脂肪浸潤程度。股方肌脂肪浸潤分級：0級，股方肌信號正常；1級，股方肌內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀、細(xì)線樣脂肪浸潤；2級，股方肌內(nèi)見粗線狀、團(tuán)片狀脂肪浸潤，高信號范圍小于股方肌面積的50%；3級，股方肌內(nèi)見條片狀、團(tuán)片狀脂肪浸潤，高信號范圍大于股方肌面積的50%。股方肌水腫分級：0級，股方肌信號正常；1級，股方肌水腫范圍僅局限于IFS、QFS的測量層面；2級，股方肌的水腫范圍超出IFS、QFS的測量層面，但局限于股方肌的范圍內(nèi)；3級，股方肌水腫累及周圍軟組織。由上述2名醫(yī)師共同協(xié)商確定分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。首先對計量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者用±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以ROC曲線確定各測量指標(biāo)診斷IFIS的曲線下面積、診斷界值、敏感度和特異度。以單因素方差分析比較IFIS患者不同水腫及脂肪浸潤等級間IFS寬度的差異。以Pearson相關(guān)性分析評價IFS寬度與QFS寬度、坐骨角及股骨頸干角的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

IFIS組70個髖關(guān)節(jié)、對照組40個髖關(guān)節(jié)納入研究。IFIS組IFS及QFS寬度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)，IFIS組坐骨角、股骨頸干角均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)，見表1、圖2、圖3。

IFS寬度、QFS寬度、坐骨角、股骨頸干角診斷IFIS的ROC曲線分析結(jié)果見表2。IFS寬度的曲線下面積最大，為1.000(P<0.001)，診斷IFIS的敏感度、特異度、診斷界值分別為98.57%、100%、15.46 mm。IFIS組IFS寬度與QFS寬度呈正相關(guān)(r=0.743，P<0.001)，IFS寬度與坐骨角、股骨頸干角呈負(fù)相關(guān)(r=-0.273，P=0.022；r=-0.332，P=0.005)。

表1 IFIS組與對照組髖關(guān)節(jié)MRI測量指標(biāo)比較

表2 MRI各測量指標(biāo)診斷IFIS的ROC曲線結(jié)果

圖1 患者女，54歲，右側(cè)IFIS，MRI測量示意圖 A.IFS(黑箭)為15.9 mm，QFS(白箭)為11.0 mm； B.坐骨角為131.9°； C.股骨頸干角為131.9° 圖2 患者女，29歲，左側(cè)IFIS A.左側(cè)股方肌中度水腫2級，水腫范圍局限于股方肌范圍內(nèi)； B.左側(cè)股方肌脂肪浸潤2級，股方肌內(nèi)見片狀脂肪浸潤，范圍小于股方肌面積的50%(箭) 圖3 患者男，27歲，左側(cè)IFIS 左側(cè)股方肌水腫3級，水腫范圍超出股方肌，累及周圍軟組織

IFIS組中，股方肌脂肪浸潤0級6例(6/70,8.57%)，IFS寬度為(13.72±1.56)mm；1級44例(44/70，62.86%)，IFS寬度為(11.91±1.81)mm；2級13例(13/70，18.57%)，IFS寬度為(11.76±2.34)mm；3級7例(7/70，10.00%)，IFS寬度為(9.13±2.83)mm；不同脂肪浸潤級別間IFS寬度總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.266，P=0.010)。IFIS組中，股方肌水腫1級15例(15/70，21.43%)，2級43例(43/70，61.43%)，3級12例(12/70，17.14%)，IFS寬度分別為(12.96±1.51)mm、(11.49±2.12)mm、(11.24±2.89)mm；不同水腫級別間IFS寬度總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.873，P=0.032)。

3 討論

IFIS是坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子間隙變窄引起的髖部、臀部及腹股溝區(qū)的非特異性疼痛[5-6]。股方肌走行于坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子之間的間隙內(nèi)，其主要功能是協(xié)助髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋。IFIS患者坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間隙變窄，股方肌受到2個骨性結(jié)構(gòu)及附著其上的腘繩肌肌腱和髂腰肌肌腱的擠壓，反復(fù)摩擦、撞擊而致其損傷。IFIS患者普遍存在髖關(guān)節(jié)及腹股溝區(qū)疼痛，疼痛可放射至同側(cè)大腿后側(cè)、膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、后伸及外旋時疼痛加劇[7]，疼痛可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診。IFIS多見于女性。與男性骨盆比較，女性骨盆寬而淺，坐骨結(jié)節(jié)外翻，股骨頸小轉(zhuǎn)子較男性突出，由于先天解剖形態(tài)原因，因此女性更易出現(xiàn)IFS狹窄。本研究IFIS患者中，女性占85.71%(60/70)。

Torriani等[2]研究顯示，IFS、QFS狹窄是引起IFIS的直接原因。Hujazi等[8]回顧性分析149名正常人的骨盆CT圖像，發(fā)現(xiàn)IFS的正常寬度為(20.7±8.0)mm，認(rèn)為此寬度大于20 mm不易引起IFIS。Singer等[9]的Meta分析結(jié)果顯示，IFIS患者IFS、QFS寬度分別為(14.91±4.80)mm、(9.57±3.70)mm，IFS寬度診斷IFIS的臨界值為15 mm(敏感度為76.9%、特異度為81.0%)，QFS寬度的臨界值為10 mm(敏感度為74.1%，特異度為77.1%)。本研究結(jié)果顯示，IFIS組IFS寬度為(11.76±2.22)mm、QFS為(8.33±2.20)mm，與對照組相比明顯變窄，且IFS寬度與QFS寬度間呈正相關(guān)(r=0.743，P<0.001)，當(dāng)IFS發(fā)生狹窄時QFS寬度亦相應(yīng)減小。然而目前評估IFS、QFS狹窄并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能與IFIS缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，并且不同地域受試者身高、體型及肌肉發(fā)育程度均不同有關(guān)。

IFIS患者股方肌可出現(xiàn)不同程度損傷。早期股方肌水腫、滲出，隨著病程進(jìn)展，股方肌逐漸萎縮、體積縮小，局部肌纖維出現(xiàn)脂肪浸潤[10-12]；MRI表現(xiàn)為股方肌出現(xiàn)不同程度的水腫、變形，并伴有脂肪浸潤，F(xiàn)S FRFSE T2WI表現(xiàn)為異常高信號，以肌腹為著， FSE T1WI股方肌內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀、條狀、片狀脂肪浸潤高信號。本研究70例IFIS患者均表現(xiàn)為股方肌不同程度的水腫和卡壓變形，其中91.43%股方肌出現(xiàn)脂肪浸潤，股方肌水腫、脂肪浸潤不同等級所對應(yīng)的IFS寬度總體差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究IFIS組坐骨角[(132.59±1.39)°]較對照組[(126.89±2.96)°]增大，且IFS寬度與坐骨角呈負(fù)相關(guān)(r=-0.273，P=0.022)。坐骨角增大使坐骨結(jié)節(jié)向前外側(cè)移位，使IFS間隙變窄，從而導(dǎo)致IFIS[13]。成人股骨頸干角在110°～140°之間，平均為125°[14]。股骨頸干角與性別、年齡、身高、骨盆結(jié)構(gòu)形態(tài)及脊柱異常有關(guān)，股骨頸干角異常加大了髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的壓力，并引起相應(yīng)部位疼痛。本研究IFIS組股骨頸干角中位數(shù)為132.70°，大于對照組(中位數(shù)128.30°，P<0.001)，且IFS與股骨頸干角呈負(fù)相關(guān)(r=-0.332，P=0.005)。股骨頸干角增大可導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間距縮短，引起髖關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)失調(diào)及IFIS[4]。

本研究不足：①未對受試者進(jìn)行分層研究，不同年齡、性別間IFS寬度等是否有細(xì)微差距，有待多中心、大樣本研究；②未對內(nèi)旋位、外旋位等不同髖關(guān)節(jié)體位分別進(jìn)行MR掃描，以觀察不同體位導(dǎo)致的各參數(shù)差異。

綜上所述，對于長期髖關(guān)節(jié)、腹股溝區(qū)疼痛的患者，應(yīng)該考慮到IFIS可能性。股方肌形態(tài)、信號變化及IFS、QFS變窄是MRI診斷IFIS患者的重要指標(biāo)，坐骨角及股骨頸干角對診斷IFIS具有重要參考價值。