陳燁穎，潘小環(huán)，關(guān)玉寶*，楊新官，劉海平，陳 萍

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，2.核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510120)

復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis， RP)是一種以軟骨組織復(fù)發(fā)性退行性炎癥為特點的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要累及耳、鼻、喉、氣管、支氣管、眼、關(guān)節(jié)、心臟瓣膜等器官及血管的結(jié)締組織。RP的病因及發(fā)病機制尚未明確，可能與病變部位軟骨蛋白糖原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[1-2]。RP可隱匿發(fā)生，亦可驟然起病或突然加重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診、漏診。已有研究[3-5]報道，PET/CT診斷RP的靈敏度高、特異度好，但目前報道多以個案、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)為主。本研究回顧性分析28例RP患者的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，探討18F-FDG PET/CT對RP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月—2017年10月于我院接受診治的28例RP患者(RP組)的臨床及18F-FDG PET/CT資料，男15例，女13例，年齡26～68歲，平均(45.3±11.3)歲；主要癥狀為反復(fù)咳嗽、胸痛、氣促、聲音嘶啞及發(fā)熱等，肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙。排除18FDG PET/CT檢查前接受糖皮質(zhì)激素治療者以及全身腫瘤性疾病及其他全身性系統(tǒng)性疾病患者。另選取同期性別、年齡與RP患者相匹配的28名健康志愿者為對照組，接受18F-FDG PET/CT檢查，男、女各14名，年齡40～65歲，平均(54.2±6.4)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery ST PET/CT掃描儀。18F-FDG放射化學(xué)純度>95%。檢查前囑受檢者禁食6 h以上，使空腹血糖<6.1 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg體質(zhì)量，囑受檢者靜臥 60 min后行全身PET/CT掃描。先行CT掃描，管電壓140 kV，管電流150 mA，螺距0.875，層厚 3.75 mm，矩陣512×512，掃描范圍自顱頂至股骨上段；再以2D掃描模式行PET數(shù)據(jù)采集，3分鐘/床位，共采集6～7個床位。

1.3 RP診斷標(biāo)準(zhǔn) RP的McAdam標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)[1]：①雙耳軟骨炎；②非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；③鼻軟骨炎；④眼炎，包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、淺層鞏膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和/或氣管軟骨炎；⑥耳蝸和/或前庭受損，表現(xiàn)為聽力喪失、耳鳴和眩暈。具備以下1條即可診斷RP[1]：①≥3條McAdam標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)，無須病理結(jié)果證實；②≥1條McAdam標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)，病理結(jié)果證實；③病變累及2個以上部位，且糖皮質(zhì)激素及氨苯砜治療有效。

1.4 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分別分析圖像，意見不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察病灶(放射性攝取高于周圍正常組織)部位、形態(tài)、邊界及密度。在病灶處勾畫ROI(1.2 cm×1.2 cm)，由GE Xeleris工作站自動獲取最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Graphpad Prism 6.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用獨立樣本t檢驗比較兩組C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率及SUVmax的差異。繪制ROC曲線，以評價病灶SUVmax對RP的診斷效能，0.50.9為診斷價值較高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

RP組C反應(yīng)蛋白0.80～45.67 mg/d，平均(8.35±9.51)mg/d；紅細(xì)胞沉降率15～140 mm/h，平均(52.43±35.00)mm/h；對照組C反應(yīng)蛋白0.02～1.20 mg/d，平均(0.50±0.46)mg/d；紅細(xì)胞沉降率1～34 mm/h，平均(9.96±7.43)mm/h。RP組C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率均高于對照組(t=4.36、6.28，P均<0.01)。

2.118F-FDG PET/CT表現(xiàn) 28例RP中，24例CT顯示氣管及支氣管密度增高、邊界模糊，管壁增厚；其中13例局限性管壁水腫、增厚，11例彌漫性管壁水腫、增厚，6例氣管及支氣管管壁內(nèi)可見鈣化，12例管腔局限性狹窄。4例CT顯示喉部改變，均表現(xiàn)為喉軟骨密度增高、管壁水腫及增厚，邊界模糊，其中2例喉腔局限性狹窄。

28例RP共91個病灶，均呈18F-FDG高攝取(圖1)，分別位于鼻軟骨、耳廓軟骨、肋軟骨、喉軟骨、氣管及支氣管軟骨5個部位。19例見鼻軟骨病灶，17例可見耳廓軟骨病灶，10例見肋軟骨病灶、21例見喉軟骨病灶，24例見氣管及支氣管軟骨病灶，SUVmax均高于對照組相同部位(P均<0.01，表1)。

2.2 診斷效能 以約登指數(shù)最大時對應(yīng)的值為最佳臨界值，肋軟骨、喉軟骨、氣管及支氣管軟骨、耳廓軟骨SUVmax對RP的診斷價值均較高(AUC均>0.90)，鼻軟骨SUVmax診斷價值中等(AUC=0.71)。見表2、圖2。

3 討論

RP好發(fā)于中年人，兒童及老年人也可發(fā)病，男女發(fā)病率相近[1]。本組RP患者平均年齡(45.3±11.3)歲，男、女發(fā)病比例相似。RP常累及耳、鼻、喉、呼吸道、關(guān)節(jié)等部位，且易反復(fù)發(fā)作，使上述各部位軟骨組織遭到破壞，造成組織或器官功能障礙、甚至功能衰竭，如貽誤治療可導(dǎo)致患者死亡[1]。目前對于RP尚無理想的治療方案，主要以糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療；當(dāng)終末期RP患者因氣管軟化出現(xiàn)呼吸困難時，須給予持續(xù)正壓通氣、氣管切開及植入氣道內(nèi)支架等治療，以有效緩解呼吸困難癥狀，改善預(yù)后[1,6]。既往診斷RP的影像學(xué)方法有胸部CT、99Tcm-MDP骨顯像等。

表1 RP組與對照組鼻軟骨、耳廓軟骨、肋軟骨、喉軟骨、氣管及支氣管軟骨病灶的SUVmax比較(±s，n=28)

表1 RP組與對照組鼻軟骨、耳廓軟骨、肋軟骨、喉軟骨、氣管及支氣管軟骨病灶的SUVmax比較(±s，n=28)

組別鼻軟骨耳廓軟骨肋軟骨喉軟骨氣管及支氣管軟骨RP組3.57±1.292.96±0.963.92±0.874.26±1.153.80±1.70對照組2.71±0.761.86±0.381.10±0.522.01±0.561.67±0.41t值2.885.4412.229.026.38P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表2 各部位病灶SUVmax診斷RP的效能

圖1 患者女，45歲，復(fù)發(fā)性多軟骨炎， 18F-FDG PET/CT示4個部位軟骨攝取增高，鼻軟骨SUVmax=3.00、喉軟骨SUVmax=8.10、左側(cè)肋軟骨SUVmax=4.50、氣管中上段軟骨SUVmax=4.00 A～C.分別為鼻軟骨CT、PET及PET/CT融合圖像； D～F.分別為喉軟骨CT、PET及PET/CT融合圖像； G～I(xiàn).分別為左側(cè)肋軟骨CT、PET及PET/CT融合圖像； J～L.分別為氣管中上段軟骨CT、PET及PET/CT融合圖像 (箭示病灶)

圖2 各部位軟骨SUVmax診斷RP的ROC曲線

胸部CT可以直接顯示典型呼吸道變化，包括氣道狹窄、氣道壁增厚，但無法顯示早期氣管軟骨炎或其他部位尚無形態(tài)學(xué)改變的軟骨炎。99Tcm-MDP骨顯像可顯示肋軟骨、耳廓軟骨等的放射性濃聚[7]，但不能用于觀察軟骨形態(tài)學(xué)改變。

炎癥性病灶通常表現(xiàn)為18F-FDG高攝取，原因可能為炎癥反應(yīng)導(dǎo)致粒細(xì)胞活化、巨噬細(xì)胞葡萄糖代謝活躍，活化的粒細(xì)胞表面高表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運體，使細(xì)胞內(nèi)己糖激酶水平升高，導(dǎo)致18F-FDG聚集并滯留在細(xì)胞內(nèi)[8]。Yamashita等[5]報道，18F-FDG PET/CT可用于診斷無癥狀的支氣管炎和軟骨炎，有助于診斷早期RP。本組28例RP病灶分別位于氣管及支氣管軟骨、耳廓軟骨、鼻軟骨、肋軟骨及喉軟骨，病灶SUVmax均高于對照組相應(yīng)部位(P均<0.01)；且肋軟骨、喉軟骨、氣道及支氣管軟骨、耳廓軟骨SUVmax對RP的診斷價值均較高，提示18F-FDG PET/CT可用于診斷RP，與既往研究[3-5]結(jié)論一致。本組CT顯示24例存在氣管及左右主支氣管病變，4例為單純喉部軟骨病變、未見其他部位病變；18F-FDG PET/CT顯示病灶分別位于氣管及支氣管軟骨、耳廓軟骨、鼻軟骨、肋軟骨及喉軟骨，提示18F-FDG PET/CT對明確RP病變累及范圍有一定優(yōu)勢。

既往研究[9-10]報道，血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，反映疾病活動度的外周血C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率均升高，而18F-FDG攝取程度及攝取量與C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率均高度相關(guān)，由此推測18F-FDG PET/CT可用于判斷疾病活動度。本組28例RP患者，18F-FDG PET/CT示全身多個部位軟骨高代謝灶，且C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率均高于對照組，提示患者均處于疾病活動期。研究[3,11-12]發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT結(jié)合組織活檢可用于診斷氣道非典型RP，且對18F-FDG PET/CT高代謝灶進(jìn)行活檢，RP陽性檢出率(93.30%)較纖維支氣管鏡針吸活檢(11.10%)顯著升高，提示18F-FDG PET/CT有利于提高RP診斷率。

18F-FDG PET/CT診斷RP時，需與大氣道病變?nèi)鐨夤?、支氣管淀粉樣變性相鑒別。淀粉樣物質(zhì)異常沉積于氣管、支氣管黏膜下可累及氣道后壁黏膜[13]，表現(xiàn)為管壁環(huán)形增厚、異常代謝[14]；而RP主要表現(xiàn)為氣管及支氣管前壁及兩側(cè)壁增厚，氣管后壁無軟骨結(jié)構(gòu)，極少出現(xiàn)氣管后壁增厚[15]及異常代謝；除氣管及支氣管外，RP患者還可見其他部位軟骨攝取異常增高。

綜上所述，RP的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)有一定特異性，可同時顯示多部位病灶，有助于RP診斷。但本研究例數(shù)偏少，有待進(jìn)一步觀察。