于曉惠

050082白求恩國(guó)際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，河北石家莊

近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，為很多不孕者解決了生育問(wèn)題。但隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，可能也會(huì)帶來(lái)更多的倫理及社會(huì)問(wèn)題，如何將輔助生殖技術(shù)更好的應(yīng)用于不孕者，對(duì)該技術(shù)的管理者而言，也是更高要求及挑戰(zhàn)。若想進(jìn)一步促進(jìn)輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，則需建立一套完整的管理模式，而病案管理則是管理系統(tǒng)中的重要環(huán)節(jié)[1]。由于輔助生殖中心具有特殊性，需對(duì)不孕者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，工作量較大，且不孕者再次就診率高，進(jìn)一步增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，故多數(shù)輔助生殖中心已建立病案室?，F(xiàn)就輔助生殖中心病案管理系統(tǒng)的建立展開(kāi)以下介紹。

輔助生殖中心病案管理特點(diǎn)

病案室建立：病案室建立于診查室及會(huì)議室附近，醫(yī)生查閱資料更加方便，病案存放于雙重保險(xiǎn)的病案柜中，確保安全性；同時(shí)，采取病歷歸檔、保密管理、專人管理、雙人核對(duì)、電子病歷系統(tǒng)等管理制度。

原始病歷管理：原始病歷可更加直觀反映患者病情，主要包括不孕者的病史、檢查單據(jù)、治療記錄、實(shí)驗(yàn)室記錄、手術(shù)及術(shù)后隨訪記錄等，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)原始病歷了解患者病情及治療過(guò)程，故其管理也是生殖中心病案管理中的重要環(huán)節(jié)。①病歷歸檔：不孕患者治療后無(wú)需住院治療，術(shù)后可對(duì)不孕者原始病歷進(jìn)行分離、編號(hào)，采取雙人核對(duì)制度，確保一個(gè)編號(hào)對(duì)應(yīng)一份病歷，對(duì)于部分手術(shù)失敗的患者應(yīng)重新建立門診病歷，但患者術(shù)后病歷歸檔時(shí)，應(yīng)將此次門診病歷歸入上次手術(shù)病歷袋內(nèi)，嚴(yán)格遵循一個(gè)編號(hào)對(duì)應(yīng)一份病歷的原則；同時(shí)，對(duì)病歷進(jìn)行編號(hào)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循雙人核查原則，尤其是對(duì)失敗患者再次治療時(shí)應(yīng)高度警惕。②病歷終末檢查：即使病歷進(jìn)入檔案室，也不能代表可完全歸入檔案庫(kù)，歸檔前需由檔案室管理人員、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人員及質(zhì)控醫(yī)生再次審查病歷，核對(duì)患者記錄完整性，是否存在錯(cuò)誤，并及時(shí)糾正；核對(duì)主任醫(yī)生是否簽字落實(shí)，對(duì)于病歷中出現(xiàn)的不足應(yīng)及時(shí)記錄并反饋，避免類似問(wèn)題再次發(fā)生。確保病歷完整后，即可將病歷存入檔案庫(kù)?？剖抑魅味ㄆ趯?duì)病歷進(jìn)行抽查，保障病歷質(zhì)量。③電子病歷應(yīng)用：電子系統(tǒng)管理主要將患者基礎(chǔ)情況、治療過(guò)程、手術(shù)及術(shù)后隨訪等內(nèi)容錄入，電子系統(tǒng)對(duì)于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)可更加快速，且方便生殖中心工作人員對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的分析。對(duì)于再次入院就診的患者或工作人員填寫(xiě)術(shù)后隨訪結(jié)果時(shí)，調(diào)閱病歷更加方便及快速，有效節(jié)省時(shí)間，數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中做到雙人核對(duì)，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。何玥等[2]研究指出，電子病歷的應(yīng)用可有效提升病歷歸檔效率，減輕工作人員負(fù)擔(dān)。

專人管理及雙人核對(duì)：輔助生殖中心病案多具有特殊性，且各個(gè)生殖中心均有自己的病案室，但無(wú)專人管理，多由護(hù)士兼任。雖然護(hù)士對(duì)于生殖中心的工作流程及工作特點(diǎn)更加熟悉及了解，在病歷管理、歸檔及借出中可更好的協(xié)調(diào)，但由于護(hù)士對(duì)于病案管理相關(guān)知識(shí)欠缺，且不了解電子軟件，導(dǎo)致工作效率低下。在對(duì)病案等級(jí)、信息錄入、病歷審查、病歷歸檔等方面無(wú)法做到雙人核對(duì)，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，而雙人核對(duì)政策實(shí)施后，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，并及時(shí)糾正，有效提升病歷質(zhì)量；同時(shí)，專人管理制度的實(shí)施還可使管理者的責(zé)任心及心態(tài)均得到加強(qiáng)[3]。

輔助生殖中心病案管理難點(diǎn)問(wèn)題

病歷公開(kāi)化：以往，病歷管理多采取封閉式模式，患者及家屬無(wú)法查閱，需醫(yī)生陪同才可查閱。近年來(lái)，隨著醫(yī)療糾紛不斷增加，患者法律意識(shí)也在不斷加強(qiáng)，醫(yī)學(xué)管理?xiàng)l例及責(zé)任侵權(quán)法中指出患者可隨時(shí)復(fù)印病歷資料。病歷公開(kāi)化對(duì)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)要求更高，且要求病歷書(shū)寫(xiě)一次到位，避免病歷內(nèi)容在運(yùn)行過(guò)程中及出院時(shí)出現(xiàn)不一致，造成醫(yī)療糾紛，使醫(yī)院舉證困難。因此，病歷管理的中間環(huán)節(jié)也十分重要。

終末檢查無(wú)法避免病歷錯(cuò)誤：病歷終末檢查僅可對(duì)病歷存在的一般性缺陷做檢查，并做到對(duì)缺陷的及時(shí)補(bǔ)充，而病歷的內(nèi)在質(zhì)量問(wèn)題仍無(wú)法改變。因此，對(duì)于病歷內(nèi)容內(nèi)涵的提升也十分重要。

專業(yè)人員缺乏：輔助生殖中心檔案室不僅需對(duì)檔案進(jìn)行管理，還需負(fù)責(zé)不孕者的術(shù)后隨訪工作，甚至還要對(duì)出生嬰兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。因此，多數(shù)輔助生殖中心的病案管理多由2個(gè)或2個(gè)醫(yī)生護(hù)士擔(dān)任，做到明確分工及合作。

輔助生殖中心病案管理系統(tǒng)建立

質(zhì)量控制體系：質(zhì)量控制體系是確保病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，其可分為三級(jí)質(zhì)控體系，其中一級(jí)質(zhì)控體系中要求臨床醫(yī)生規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，并做到自我檢查、自我監(jiān)督，確保病歷高質(zhì)量；二級(jí)質(zhì)控體系中要求檔案管理者及醫(yī)生對(duì)每份病歷進(jìn)行嚴(yán)格檢查，拒絕不合格病案入庫(kù)；三級(jí)質(zhì)控體系中要求科室主任及護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病歷，可每周或每月實(shí)施一次，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果，并制定獎(jiǎng)懲制度。

病歷備份管理：病歷治療是記錄患者診療過(guò)程的重要依據(jù)，盡管檔案室具有安全、完善的管理制度，且采用雙重保險(xiǎn)病歷柜保存，但仍存在發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)，故病歷備份管理十分關(guān)鍵，應(yīng)在病歷掃描備份后將其放置于不同地方保存。

細(xì)化管理：護(hù)士通常缺乏病案管理及信息管理相關(guān)知識(shí)，病案室可根據(jù)工作量增設(shè)相關(guān)專業(yè)人員，使病案管理更加細(xì)致化，進(jìn)而彌補(bǔ)病案室管理缺陷。同時(shí)，要求病歷書(shū)寫(xiě)者、檔案管理者、質(zhì)控人員樹(shù)立細(xì)化意識(shí)，使日常工作更加扎實(shí)，更加細(xì)節(jié)化，確保病案質(zhì)量，提升醫(yī)療安全性[4]。

輔助生殖中心是一項(xiàng)具有專業(yè)性及特殊性工作性質(zhì)的部門，做好病案管理，形成嚴(yán)格的病案管理體系，提升工作人員責(zé)任心，進(jìn)而不斷提升病案質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量。