陳志芳，孫曉琴，成曉燕，吳宏荷，蔡孌鸞

（南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226018）

近年來，剖宮產(chǎn)及其并發(fā)癥在不斷進步的醫(yī)學(xué)技術(shù)的作用下在極大程度上提升，在這種情況下，產(chǎn)科面臨的一個重要問題就是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩問題[1]。再次妊娠陰道分娩能夠促進再次手術(shù)并發(fā)癥的有效減少，如產(chǎn)后出血、術(shù)后感染及盆腔粘連等[2]。但是，陰道試產(chǎn)也會促進子宮破裂幾率的提升，新生兒并發(fā)癥幾率會在試產(chǎn)失敗的情況下在極大程度上提升。因此，臨床必需極為謹慎地對試產(chǎn)病例進行選擇，對適應(yīng)癥進行嚴格遵循[3]。本研究對我院2016年7月至2017年12月收治的80例疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，比較了常規(guī)陰道分娩與Grobman模型聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛在疤痕子宮陰道分娩中的應(yīng)用效果及對妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)后者較前者效果顯著，更能有效改善產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2016年7月至2017年12月收治的80例疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，納入標準：所有產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)均具有良好的切口愈合，指證均消失且沒有新的剖宮產(chǎn)指證出現(xiàn)，距離上次剖宮產(chǎn)均至少2年，B超檢查均具有完整的子宮下段疤痕，均具備陰道分娩條件；排除標準：將上次剖宮產(chǎn)切口有撕裂感染癥狀、子宮破裂、骨盆狹窄、妊娠合并癥等產(chǎn)婦排除在外。依據(jù)隨機數(shù)字表法將這些產(chǎn)婦分為常規(guī)陰道分娩組（對照組，n=40）和Grobman模型聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組（研究組，n=40）兩組。研究組產(chǎn)婦年齡22-43歲，平均（33.41.1）歲；孕周36-41周，平均（38.21.2）周；距離上次剖宮產(chǎn)2-9年，平均（4.11.5）年。在瘢痕子宮妊娠次數(shù)方面，26例為1次，9例為2次，5例≥3次。對照組產(chǎn)婦年齡23-43歲，平均（34.11.3）歲；孕周37-41周，平均（39.41.4）周；距離上次剖宮產(chǎn)3-9年，平均（4.81.3）年。在瘢痕子宮妊娠次數(shù)方面，24例為1次，10例為2次，6例≥3次。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦常規(guī)陰道分娩，在宮口開兩指后助產(chǎn)士一對一助產(chǎn)；研究組產(chǎn)婦接受Grobman模型聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，首先采用Grobman模型對產(chǎn)婦的瘢痕子宮陰道分娩成功率進行預(yù)測，然后在產(chǎn)婦陰道分娩過程中進行分娩鎮(zhèn)痛，讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，穿刺置管位置為L2-3處，回抽無血無液后給予產(chǎn)婦注射3ml含1:20萬U腎上腺素的15%利多卡因，進行5min的觀察沒有不適后給予患者注射10-15ml含50μg芬太尼的0.2%羅哌卡因，同時將電子自控鎮(zhèn)痛泵連接起來，給予產(chǎn)婦LCP輸注含0.3μg/ml0.1%羅哌卡因，背景輸注、孕婦皮下自控鎮(zhèn)痛（PCSA）用量均為8ml，15min輸注完，共輸注100ml。停止給藥前將會陰部縫合起來。

1.3 觀察指標

對兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、分娩時間、保留導(dǎo)尿時間、住院時間、住院費用進行觀察，同時，對兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、子宮破裂、產(chǎn)褥感染、盆腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄。此外，對兩組新生兒的Apgar評分進行評定，并統(tǒng)計兩組新生兒窒息、顱內(nèi)出血、肺炎等發(fā)生情況，以對新生兒結(jié)局進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、分娩時間、保留導(dǎo)尿時間、住院時間、住院費用比較

研究組產(chǎn)婦的分娩時間、保留導(dǎo)尿時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），但兩組患者的產(chǎn)后出血量、住院費用之間的差異不顯著（P>0.05），具體見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、分娩時間、保留導(dǎo)尿時間、住院時間、住院費用比較（xs）

2.3 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%（3/40）顯著低于對照組27.5%（11/40）（P<0.05），具體見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例/%）

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較

兩組新生兒1min、5minApgar評分之間的差異均不顯著（P>0.05），窒息、顱內(nèi)出血、肺炎發(fā)生率2.5%（1/40）vs5.0%（2/40）、10.0%（4/40）vs12.5%（5/40）、5.0%（2/40）vs2.5%（1/40）之間的差異也均不顯著（P>0.05），具體見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討 論

產(chǎn)科一個最危急的并發(fā)癥為子宮破裂，產(chǎn)時產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等會隨著其發(fā)生而發(fā)生，對母嬰生命安全造成嚴重威脅[4]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[6]，子宮破裂達到了0.5%-1%的發(fā)生率，而陰道分娩達到了60%-80%的成功率。很多相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認為[6-8]，要想最大限度地降低危害，就必須對陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥進行嚴格掌握，對患者條件進行準確評估，同時積極有效地預(yù)防和救治有不良突發(fā)事件發(fā)生的產(chǎn)婦及其胎兒，因此，如果疤痕子宮再次妊娠患者有陰道分娩條件，則應(yīng)該對其進行積極鼓勵，使其對陰道分娩進行選擇。

多數(shù)臨床實踐證實[9-11]，要想保證瘢痕子宮陰道分娩成功，就應(yīng)該對陰道試產(chǎn)患者進行合理選擇，對上次剖宮產(chǎn)情況進行詳細了解，對適應(yīng)癥進行熟練掌握。同時，分娩方式的選擇在極大程度上由孕產(chǎn)婦的主觀意愿主導(dǎo)，極易提升再次剖宮產(chǎn)率，因此臨床應(yīng)該將疤痕子宮產(chǎn)前?？崎T診開設(shè)起來，對其進行陰道，使其樹立正確的觀念，對個體化健康教育進行實施，切實有效地做好產(chǎn)前保健。此外，試產(chǎn)前做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備[12]，試產(chǎn)過程中專人進行全程觀察護理，對陰道試產(chǎn)的進展情況進行密切觀察，對產(chǎn)婦的生命體征進行監(jiān)測，對產(chǎn)婦出血、異常腹型等變化進行觀察，如果有先露下降受到阻礙、宮縮過強等情況發(fā)生，則第一時間對其進行處理。如果產(chǎn)婦有生命體征改變、煩躁不安、血尿等發(fā)生，則第一時間將試產(chǎn)停止，改行剖宮產(chǎn)將分娩結(jié)束[13]。向第二產(chǎn)程進入后應(yīng)該盡可能地促進產(chǎn)程時間的縮短，對外力施加腹壓的現(xiàn)象進行嚴格的避免，必要的情況下采用陰道器械助產(chǎn)，分娩后對產(chǎn)婦進行B超檢查，對其子宮肌層連續(xù)性及宮腔完整性進行檢查。產(chǎn)時監(jiān)護具有極為重要的臨床意義，臨床在產(chǎn)程中應(yīng)該將最重要的觀察指標設(shè)定為胎心監(jiān)護，應(yīng)用胎心監(jiān)護儀對胎心變化進行全程監(jiān)護，動態(tài)評估，高度警惕可疑病理性圖形，及時判斷和處理，必要的情況下應(yīng)用陰道器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)將分娩結(jié)束。將產(chǎn)房手術(shù)室成立起來，將一支應(yīng)急醫(yī)療隊伍建立起來，組成成員包括產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生等，日常操練即刻剖宮產(chǎn)，一方面從人員配備及素質(zhì)方面、另一方面從硬件設(shè)施方面將良好的前提條件提供給疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩[14]。

試產(chǎn)過程中可以對產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛，預(yù)先麻醉置管，從而為緊急情況下的搶救提供良好的前提條件。分娩鎮(zhèn)痛過程中將低密度羅哌卡因和小劑量舒芬太尼充分利用起來，羅哌卡因具有較低的心臟毒性，運動阻滯分離感覺阻滯，同時不會對子宮胎盤血流情況造成不良影響，對母嬰具有相對較高的安全性。二者聯(lián)合應(yīng)用能夠?qū)⑤^好的鎮(zhèn)痛作用充分發(fā)揮出來，同時孕婦能夠自由活動，具有較小的運動阻滯。產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛后能夠自由無痛行走，較為舒適的環(huán)境能夠促進產(chǎn)婦分娩意識的增強，使其對腹壓進行自覺應(yīng)用，從而促進產(chǎn)程的縮短，將產(chǎn)力充分發(fā)揮出來，將陰道分娩成功率提升到最高限度。通常情況下，分娩鎮(zhèn)痛關(guān)注的指標主要包括試產(chǎn)成功率、新生兒情況等。而相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者應(yīng)用Grobman 模型預(yù)測53例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率[15]，對成功和失敗產(chǎn)婦的分值差異進行了比較，結(jié)果表明，和失敗產(chǎn)婦相比，成功產(chǎn)婦具有明顯較高的評分，以此認為Grobman 模型能夠有效區(qū)分剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功和失敗情況。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[16]，在對陰道分娩的預(yù)測中，Grobman 模型達到了67.8%-84.3%的成功率，其對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功具有較高的敏感性及陽性預(yù)測值。本研究結(jié)果表明，研究組產(chǎn)婦的分娩時間、保留導(dǎo)尿時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），說明Grobman模型聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛在疤痕子宮陰道分娩中較常規(guī)陰道分娩更能有效縮短產(chǎn)婦的分娩時間、保留導(dǎo)尿時間、住院時間，降低產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效[17]。

總之，Grobman模型聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛在疤痕子宮陰道分娩中的應(yīng)用效果較常規(guī)陰道分娩好，更能有效改善妊娠結(jié)局，值得在臨床推廣使用。