周月秀，李 艷

（上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院，上海 201619）

腦卒中在腦血管疾病中最為常見，患者發(fā)病率、致殘率、病死率高。長期以來，中國急性腦卒中臨床治療是以藥物為主的治療模式[1]。據(jù)統(tǒng)計，51%～73%的腦卒中患者伴有吞咽功能障礙（deglutition disorders or swallowing disorder, DD or SD）[2]。吞咽功能障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損所造成不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難[3]，可引起營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、誤吸導致肺感染等并發(fā)癥，嚴重影響腦卒中患者的預后[4]。對2014年3月～2017年3月入住我院康復科的120例腦卒中吞咽功能障礙患者實施綜合康復護理干預，取得了比較好的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年3月～2017年3月在上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院神經(jīng)康復一病區(qū)和神經(jīng)康復三病區(qū)住院康復并符合入組標準的120例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，入組患者都知情同意并簽署《知情同意書》。采用隨機雙盲法，利用excel隨機分組，選取神經(jīng)康復一病區(qū)和神經(jīng)康復三病區(qū)各60例患者作為對照組和實驗組。納入標準： 符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病會議診斷標準經(jīng)CT或MRI確診；吞咽功能障礙，參考Daniels 提出的篩選方案，如果存在構(gòu)音障礙、咽反射異常、飲水后咳嗽、自發(fā)咳嗽異常、飲水后聲音改變 6項中的 1項即有可能存在吞咽功能障礙[5]；無認知功能障礙；無其他急性疾病及嚴重并發(fā)癥；實驗組男性32例，女性28例，平均年齡（60.8±2.1）歲；對照組60例，男性35例，女性25例，年齡（59.5±1.8）歲；病程12個月以內(nèi)；兩組患者年齡、性別、病程、伴發(fā)疾病及既往史等進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組由康復治療師在言語治療室完成對患者的吞咽功能訓練。實驗組在言語治療師訓練的基礎(chǔ)上，由護士予以綜合護理干預，干預周期8周，具體干預方法如下。

1.2.1.1 成立吞咽管理小組。小組成員有護士長1名，責任組長二名，責任護士2名。護士長負責彈性排班，加強患者餐前、餐中和餐后時段的護理人員安排。安排兩名責任組長和責任護士輪值完成患者的綜合護理干預，增設早班（6：00-14：00）和責晚班（12：00 20:30）.護理干預的時間為患者餐前、餐中和餐后。病區(qū)因地制宜設立“就餐區(qū)”，把病區(qū)吞咽功能障礙的患者集中一起進餐，在一日三餐就餐的過程中給予吞咽訓練和觀察，幫助患者安全正確進食。

1.2.1.2 制定“腦卒中吞咽功能障礙進食觀察記錄單”，觀察患者進食方式、姿勢、注意力、進食所需時間、有無嗆咳，將患者的這些信息反饋給治療師，及時調(diào)整治療計劃，護理干預方法并及時落實。對于重點的護理干預內(nèi)容我們制定了“進食注意事項 ”，內(nèi)容有12項，分別是：1.控制進食速度2.進食前清潔口腔、濕潤口腔3.小口的吃與喝，一口量為：3-5ml4吃飯時不要說話.5.清除口腔左邊或右邊積聚的食物6.吞咽時頭部姿勢7.每一口食物分兩次吞咽8不用吸管喝流質(zhì)9. 吞咽每三至五次，清一清喉嚨10.吞咽后，要咳嗽清一清喉嚨，將在聲門上食物殘留物咳出來。11.進食后靜坐三十分鐘，以防胃逆流。12.將藥片磨碎與半固體食物混合，用勺子喂食?！斑M食注意事項”是根據(jù)患者的具體情況，吞咽障礙的程度和恢復不同的階段制定的更深入，更有針對性的個性化的康復護理干預項目。大大提高了護理人員對吞咽護理干預的知曉率，重視度，也最大程度減少了患者的噎食發(fā)生，提高了患者的康復效果。

1.2.1.3 心理疏導。多陪伴患者，愿意傾聽患者的感受，讓患者抒發(fā)心中沮喪、郁悶、痛苦的情緒。責任護士要充分解釋患者目前出現(xiàn)吞咽功能障礙的原因，并積極鼓勵患者配合康復治療和護理，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心?？梢越榻B本病區(qū)吞咽功能障礙康復比較成功的患者，彼此間加強溝通和交流，可以傳遞好的經(jīng)驗和積極的心理感受，緩解患者的焦慮和擔心。必要時可用藥物治療，如抗抑郁藥物、抗焦慮藥物[6]。

1.2.1.4 訓練方法

（1） 間接訓練?；颊卟扇∽换蚴前肱P位。首先采用門德爾松手法。指示患者先少量進食，然后咀嚼、吞咽，在吞咽的瞬間，護理人員用拇指和食指順勢將喉結(jié)上推并處于最高階段，保持 2～3s ，然后完成吞咽，再放松呼氣，增強環(huán)咽肌打開程度，以促進吞咽功能，該方法每日3次，每次10分鐘。其次進行強化咳嗽訓練。先吸氣，在屏氣同時做吞咽動作，隨即咳嗽，建立咽部、喉部排除氣管異物的能力。

（2）直接訓練。每日3次，在進食前后幫助患者清潔口腔，盡量取坐位，對于不能坐的患者，采取軀干仰臥30～60°，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊高，喂食者位于患者健側(cè)，該體位可減少食物從口腔漏。選取食物：可從性狀較稠的實物，逐漸過渡到糊狀食物，以利于患者下咽，促使唾液分泌，誘發(fā)吞咽反射。進食量以每次3～4ml 為宜，根據(jù)患者情況酌情增加，如3ml、5ml、10ml。建立良好的進食習慣，定時、定量。

（3）代償性訓練。側(cè)方吞咽:讓患者分別左右側(cè)轉(zhuǎn)頭，做側(cè)方吞咽，可除去梨狀隱窩部得殘留食物。用力吞咽：讓患者將舌用力向后移動，幫助食物推進通過咽腔，以增大口腔吞咽壓，減少食物殘留。點頭樣吞咽：頸部盡量前屈形狀似點頭，同時每次進食后，反復做幾次吞咽動作，可去除會厭谷殘留食物。低頭吞咽：頸部盡量前屈姿勢吞咽，使會厭谷的空間擴大，并讓會厭向后移動，避免食物溢漏入喉前庭，保護氣道。

1.2.2 觀察指標及評價

觀察指標：對對照組進行常規(guī)言語康復治療，對實驗組在常規(guī)的康復治療的基礎(chǔ)上給于心理疏導,集中就餐，進食監(jiān)控，制定進食注意事項，進行吞咽訓練等護理干預措施。以4周為1療程，連續(xù)干預8周，在治療前、治療后各評價1次。

評價：目前，對于吞咽功能的篩查評估標準，在國內(nèi)外的應用中存在多種方法，如：洼田飲水試驗、吞咽照影檢查（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）“金標準”，舌壓力測定等。洼田飲水試驗操作簡單可篩查出腦卒中后吞咽障礙的患者。故而本研究采用日本學者洼田俊夫在1982年提出的洼田飲水試驗評價兩組患者的護理效果。囑兩組患者端坐位，一口喝下30 毫升溫水，記錄飲水后表現(xiàn)，共分為5級評價。Ⅰ級，順利一次性將水咽下；Ⅱ級，分兩次或兩次以上咽下；Ⅲ級，能一次咽下，但出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級，分兩次或兩次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級，頻繁嗆咳，難以全部咽下。Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑，Ⅲ～Ⅴ級為異常[7]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

綜合護理干預后，兩組吞咽功能均顯著改善（P＜0.001），且實驗組優(yōu)于對照組（P＜0.001）。

2.1 對照組、實驗組治療前后洼田飲水試驗比較

表1 兩組患者洼田飲水試驗評分比較

2.2 對照組、實驗組治療前后護理效果比較

表2 兩組患者護理效果比較 n(%)

3 討 論

近年來，腦卒中的發(fā)病率日趨增高，發(fā)病率亦日益增多。腦卒中吞咽功能障礙嚴重危害患者身心健康，使患者產(chǎn)生悲觀心理，嚴重者，導致患者營養(yǎng)不良，發(fā)生吸入性肺炎，嚴重者窒息死亡。

在患者住院期間，醫(yī)務人員首先要對腦卒中后造成的吞咽功能障礙高度的重視，吞咽障礙會極大影響患者的機體恢復程度，患者生活的質(zhì)量。其次，作為一家康復?？漆t(yī)院，team團隊的共同介入十分重要，醫(yī)生、治療師和護士均從各自不同的專業(yè)角度給予患者評估、對于患者的病情深入分析，通過吞咽照影（VFSS）確定患者的吞咽障礙部位，障礙程度，制定更有針對性，個性化的康復治療方案。護士在患者康復的過程中與患者接觸最為緊密，對患者的進食情況通過“腦卒中吞咽功能障礙進食觀察記錄單”實時掌握患者的情況，為制定不同患者個性化的進食注意事項提供有力的依據(jù)?；颊咴诳祻椭委熓抑委煹臅r間很有限，而治療以外的時間都在病房，這也為護士的綜合護理干預提供了條件，能夠切實的開展。由此說明康復護士能運用自己的專業(yè)知識，專業(yè)技能，指導和訓練吞咽功能障礙的患者既提高了護士的業(yè)務水平，加強了與患者與家屬的溝通，使患者的吞咽功能得到了明顯改善，進而提高了患者康復效果，也是護士專業(yè)的體現(xiàn)，自身價值的體現(xiàn)。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果表明表明腦卒中吞咽功能障礙患者予以常規(guī)的康復治療基礎(chǔ)上，通過心理疏導、進食監(jiān)控、吞咽訓練、攝食訓練的綜合護理干預治療前后洼田飲水試驗的評分及護理效果的比較，實驗組均高于對照組（P＜0.05）。本組研究顯示，實驗組護理有效率為90.00%，對照組護理有效率為56.67%，實驗組護理有效率明顯高于對照組。對腦卒中吞咽功能障礙的患者實施綜合康復護理干預，能提高患者的康復效果，縮短了患者的住院周期，使患者能盡早回歸家庭和社會。