陸松玲

（連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222100）

直腸癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤，發(fā)病率非常高，好發(fā)于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處，發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部分。目前開腹手術(shù)切除仍然是基層醫(yī)院外科治療直腸癌的主要手段[1]。因手術(shù)會損傷盆腔自主神經(jīng)，大部分行直腸癌根治術(shù)的患者術(shù)后都會出現(xiàn)不同程度的排尿和排便功能障礙表現(xiàn),影響患者生存質(zhì)量[2]。因此，重視加強圍手術(shù)期預(yù)防和功能鍛煉的護理干預(yù)，降低直腸癌術(shù)后排尿、排便功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生率，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是現(xiàn)代直腸外科發(fā)展的趨勢[3]?，F(xiàn)將我院普外科護理組對直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后實施系統(tǒng)性的排尿、排便功能訓(xùn)練,并取得滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2014年1月～2018年6月收治的44例行直腸癌根治術(shù)患者，按照患者入院先后隨機分為對照組（n=20）和觀察組(n=24)。納入標準：（1）患者均經(jīng)直腸指診及病理組織活檢確診為直腸癌；（2）患者術(shù)前均未接受新輔助治療，術(shù)前TNM分期為T0～1N0M0。排除標準：（1）排除精神異常不能正常溝通者；（2）排除肝腎功能不全者；（3）排除合并嚴重的內(nèi)科合并癥如胃腸道疾病及消化性潰瘍、肛周疾病者；（4）排除脊髓損傷、泌尿系感染病變、盆腔炎癥及盆腔手術(shù)者。對照組男14例，女6例，年齡39～78歲，平均年齡（54.24±11.26）歲。組織學(xué)分型：高分化腺癌5例，中分化腺癌l0例，低分化腺癌5例。術(shù)式：Dixon(保肛）15例，Miles（不保肛）5例。觀察組男16例，女8例，年齡38～77歲，平均年齡（52.53±11.12）歲。組織學(xué)分型：高分化腺癌6例，中分化腺癌l2例，低分化腺癌6例。術(shù)式：Dixon(保肛）17例，Miles（不保肛）7例。兩組患者一般資料比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者行開腹手術(shù)，取下腹部正中切口，上至臍上1cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹行腹腔探查，高位腫瘤切除乙狀結(jié)腸病變、清掃淋巴結(jié)及周圍組織，低位腫瘤作人工肛門。

1.2.1 對照組：給予直腸癌根治圍術(shù)期常規(guī)護理: ①全面評估患者身體狀況，做好術(shù)前宣教，向患者講解手術(shù)流程和需要配合事項，引導(dǎo)患者提問和述說，以緩解和消除其緊張情緒； ②術(shù)前訓(xùn)練患者床上使用尿壺和便盆進行排尿和排便訓(xùn)練； ③術(shù)后注意觀察患者留置尿管尿液引流及行Miles者人工肛門黏膜顏色，每日做好人工肛門和留置尿管常規(guī)護理[4]。④術(shù)后每日更換康樂保抗反流集尿袋1次,會陰、肛周、行Miles術(shù)者人工肛門護理每天早晚各1次,以防止尿路感染和肛周、人工肛門周圍皮膚感染[5]。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 手術(shù)前：（1）術(shù)前3d，指導(dǎo)患者針對盆底肌功能鍛煉行尿道和肛門括約肌的收縮及舒張鍛煉[6]。（2）術(shù)前3d ，指導(dǎo)患者采取半坐臥位,身體前傾行腹部肌肉收縮和舒張鍛煉,掌握腹壓排尿方法,此組為腹壓排尿訓(xùn)練。盆底肌和腹壓鍛煉每天保證10次以上,每次鍛煉持續(xù)時間15min以上[7]。（3）術(shù)前2d向患者講解如何感知便意、如何養(yǎng)成新的排便規(guī)律，術(shù)后適宜飲食。

1.2.2.2 手術(shù)后: （1）術(shù)后8h，夾閉尿管并每隔2～3h開放1次,每次開放時鼓勵患者進行排尿動作以訓(xùn)練膀胱充盈功能。（2）盆底肌的功能鍛煉自患者術(shù)后8h開始鼓勵病人恢復(fù)，鍛煉方法與術(shù)前相同。（3）每次開放尿管時，提前用腹帶包腹,并用雙手保護腹壁傷口,配合腹壓排尿的方法(方法同術(shù)前),防止患者因腹部排尿用力導(dǎo)致傷口疼痛，從而影響患者排尿。（4）從術(shù)后第 1 天開始，每日3次按摩足底腎俞、輸尿管俞、膀胱俞等穴位促進排尿。（5）行Miles術(shù)者，術(shù)后第5d開始指導(dǎo)患者排便操作、造口的清潔護理、造口袋的更換，訓(xùn)練目的為患者能自主判斷和感知便意并能控制排便，可以自如地清潔造口和更換造口袋，自我判斷和處理造口發(fā)生的問題，掌握適合自己的飲食，下床活動或外出時不受造口袋的限制[8]。

1.3 觀察指標：

（1）術(shù)后夾尿管訓(xùn)練后注意觀察和記錄尿意恢復(fù)時間。（2）觀察記錄拔出尿管后第1次排尿的情況,能自行順利排尿者認為有效。發(fā)生尿潴留需重置導(dǎo)尿者認為無效。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥包括尿頻、尿急、尿痛、尿路感染的發(fā)生[9]：（2）記錄兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間以評價肛門功能恢復(fù)效果[10]，控便能力和生活質(zhì)量密切相關(guān)，兩組患者分別在術(shù)前1d 和術(shù)后出院6個月隨訪時采用大便失禁生活質(zhì)量量表[11](the fecal ineon tinence quality of life questionnaire ，F(xiàn)IQ L ) 評估生活質(zhì)量，包括生活方式(10條)、心理應(yīng)付/行為(9條)、抑郁/自我感受(7條)及窘迫尷尬(3條)共四個維度，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例（率）表示，有序變量的兩獨立樣本比較采用秩和檢驗，無序變量采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后排尿排便功能和并發(fā)癥比較：

觀察組術(shù)后首次排尿總體順利率明顯高于對照組，觀察組平均留置尿管時間明顯短于對照組；觀察組尿管拔除后3d內(nèi)發(fā)生排尿并發(fā)癥僅1例，對照組發(fā)生7例，兩組有明顯差異；觀察組術(shù)后首次肛門排氣明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）。

表1 兩組患者術(shù)后排尿功能和并發(fā)癥比較（s）[n(%)]

表1 兩組患者術(shù)后排尿功能和并發(fā)癥比較（s）[n(%)]

3d內(nèi)排尿并發(fā)癥發(fā)生率尿潴留尿管重置 膀胱刺激征 尿道感染觀察組 24 2.72±0.93 26.22±2.43 46.58±3.13 5.95±2.64 4.2（1/24） 8.3(2/24) 4.2（1/24）對照組 20 3.51±1.34 37.83±2.79 76.28±4.96 8.52±2.18 35(7/20) 40(8/20) 35(7/20)X2/t值 - -2.3010 -14.7541 -24.1537 -3.4751 5.503 4.556 5.503 P值 - 0.0264 <0.0001 <0.0001 0.0012 0.025 0.033 0.025組別 例數(shù) 術(shù)后首次肛門排氣時間（d）尿意恢復(fù)時間（h）術(shù)后拔除尿管時間（h）首次排尿時間（h）

2.2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較：

兩組入院后術(shù)前1d生活質(zhì)量四個維度評分均無明顯差異（P＞0.05），出院隨訪6個月，觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）。

表2 兩組患者術(shù)后排便功能和生活質(zhì)量比較（s）

表2 兩組患者術(shù)后排便功能和生活質(zhì)量比較（s）

組別 例數(shù) 生活方式 心理應(yīng)付/行為 抑郁/自我感受 窘迫尷尬術(shù)前1d 術(shù)后6個月 術(shù)前1d 術(shù)后6個月 術(shù)前1d 術(shù)后6個月 術(shù)前1d 術(shù)后6個月觀察組 24 2.22±0.63 4.08±0.73 2.37±0.43 2.92±0.64 2.29±0.53 3.12±0.52 2.52±0.43 3.09±0.39對照組 20 2.31±0.54 2.38±0.66 2.41±0.84 2.38±0.65 2.38±0.46 2.50±0.42 2.61±0.47 2.71±0.54 t值 - -0.5030 8.0305 -0.2037 2.7672 -0.5951 4.2898 -0.6627 2.7055 P值 - 0.6176 <0.0001 0.8395 0.0084 0.5550 0.0001 0.5111 0.0098

3 討 論

在直腸癌患者中，男性多于女性，并且年齡集中在40～60歲之間。直腸癌是一種生活方式病。所以飲食和生活方式，是癌癥的禍根。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。近年來發(fā)現(xiàn)，年輕人患直腸癌的比例在增加。青年人發(fā)病率有升高的趨勢[12]。而青年人一旦患直腸癌接受手術(shù)，不保肛者術(shù)后對人造肛門心理上非常排斥，因此，膀胱和肛門功能是直腸癌根治術(shù)后康復(fù)的重要護理干預(yù)內(nèi)容，良好的自我控尿控便能力是反映術(shù)中膀胱損傷及肛門功能的中心環(huán)節(jié)，與患者術(shù)后自我效能及生活質(zhì)量密切相關(guān)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性臨床早期排尿排便功能訓(xùn)練，能顯著促進直腸癌根治術(shù)后排尿功能和肛門直腸環(huán)功能的恢復(fù)，減少患者膀胱刺激癥狀，縮短留置尿管時間，降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，同時也可顯著縮短縮短肛門收縮和排便反射恢復(fù)時間，促進患者術(shù)后快速康復(fù)，提高自我效能和生活質(zhì)量。但由于受基層醫(yī)院條件限制，患者的排尿排便訓(xùn)練多以護士床邊進行口頭指導(dǎo)為主，形式單一、缺乏系統(tǒng)性，存在患者依從性差的問題較多，訓(xùn)練效果難以科學(xué)衡量。在今后工作中，可借助快速發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)如手機A PP 軟件等移動終端，將訓(xùn)練內(nèi)容制作成視頻或者微課形式，發(fā)揮實時性、互動性、便捷性的特點，更好地運用于直腸癌根治術(shù)患者的醫(yī)療服務(wù)[14]。