李玉榮,李文豪,李驥征,韋佳佳,張偉強,賈 濤,李具寶△

(1.云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650500； 2.云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disk herniation,LDH)是引起腰腿痛的最常見原因之一[1]，給患者生活和工作帶來諸多不便和極大痛苦，也給社會及家庭造成一定的經濟負擔。隨著人類文明的進步和經濟社會的發(fā)展，腦力勞動者比例不斷上升，長期處于“多靜少動”的學習和工作狀態(tài)，導致腰椎間盤突出癥的發(fā)病率和患病率均呈上升趨勢。流行病學調查顯示約1/5的腰腿痛患者有腰椎間盤突出癥病史，其中約80%以上患者年齡在20～50歲之間，男女發(fā)病比例約為1.5∶1，以重體力勞動者和長期在辦公室工作者居多，約占發(fā)病人數的58.12%[2]。推拿手法治療腰椎間盤突出癥在臨床中被廣泛應用，深受廣大患者青睞。為了進一步梳理推拿手法治療腰椎間盤突出癥的潛在選穴規(guī)律，筆者對近30年國內發(fā)表的推拿手法治療腰椎間盤突出癥的臨床文獻進行了檢索、整理、統(tǒng)計和分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

檢索1987年1月—2017年12月國內醫(yī)學期刊公開發(fā)表的推拿手法治療腰椎間盤突出癥的臨床文獻，文獻截止日期為2017年12月31日。

1.2 檢索策略

以“腰椎間盤突出癥”and“中醫(yī)”or“推拿”or“手法”or“按摩”or“點穴”or“點按”為檢索式，檢索萬方、維普、CNKI三大中文數據庫。

1.3 納入標準

①以推拿為主要治療手段，可以兼有其他治療方式(藥物、理療、針灸等)；②研究對象必須是針對患者的臨床療效觀察或臨床試驗研究；③臨床試驗方法設計相對科學，必須設有對照；④所采用的診斷標準、療效評價標準均為國際或國內同行公認的通用標準。

1.4 排除標準

①資料不詳實的文獻；②不以推拿手法治療為主或沒有描述具體選用腧穴的文獻；③只用于動物實驗等基礎研究類文獻；④研究的方法或診斷、療效評價標準不合理或不公認的文獻；⑤研究結果顯示為無效或無統(tǒng)計學意義的文獻；⑥個案報道、綜述、述評、系統(tǒng)評價類文獻。

1.5 資料提取與文獻質量評價

由3名從事文獻檢索的資深人員分別仔細閱讀所檢索和下載的文獻文題、摘要和全文，確定符合納入標準的文獻，并交叉核對，如有意見分歧，則通過討論或由通訊作者協(xié)助解決。

1.6 分析和統(tǒng)計方法

將通過篩選符合標準的文獻中的具體推拿取穴和配穴名稱依次錄入Excel表中，腧穴名稱參照普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材經絡腧穴學中規(guī)定的腧穴名稱[3]，以頻數統(tǒng)計的方法，統(tǒng)計腧穴出現頻次。采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包對上述數據進行聚類分析中的分層聚類(Hierarchicalcluster)。

2 結果

2.1 文獻檢索及質量評價結果

三大數據庫共檢索出3 704篇文獻，其中維普1 089篇，萬方1 614篇，CNKI1 001篇，合并和刪除重復文獻后共計2 444篇，根據排除標準排除了2 137篇文獻，最終有效文獻為307篇。

2.2 推拿手法治療腰椎間盤突出癥腧穴應用情況

在307篇文獻中，記錄所有出現的腧穴名稱，即表中腧穴；統(tǒng)計其出現的總次數，即表中頻次；對出現頻次從高到低進行排序，本篇選取前20位腧穴進行規(guī)律探討，即表中1～20排名；將每個腧穴出現的頻次÷最終有效文獻量×100%，就是該腧穴在最終有效文獻中出現的百分率，即表中的百分率。見表1。

表1 腧穴頻次及出現百分率(前20位腧穴)

2.3 推拿手法治療腰椎間盤突出癥腧穴歸經分類情況

從所屬經絡來看，在使用頻率排序前20位的穴位中，足太陽膀胱經9個，足少陽膽經5個，督脈2個，足陽明胃經1個，足少陰腎經1個，經外奇穴1個。見表2。

表2 腧穴歸經分類情況(前20位腧穴)

2.4 推拿手法治療腰椎間盤突出癥腧穴在肢體的分布情況

從穴位特點來看，在使用頻率排序前20位的穴位中，特定穴總共有11個；而特定穴中五腧穴6個、背俞穴3個、交會穴2個。見表3。

表3 腧穴在肢體的分布情況(前20位腧穴)

2.5 推拿手法治療腰椎間盤突出癥分層腧穴聚類分析結果

圖1是對表1排名前20位的腧穴進行聚類分析，結果表達采用樹狀圖形式，具體分類結果為：如果聚為兩類，則委中、環(huán)跳、承山、腎俞、承扶為第一類，其余腧穴為第二類；如果聚為三類，則委中、環(huán)跳為第一類，承山、腎俞、承扶為第二類，其余腧穴為第三類；如果聚為四類，則居髎、太溪、關元俞、命門、風市、懸鐘、足三里從第三類中分出來為第四類；如果聚為六類，則委中、環(huán)跳為第一類，承山、腎俞為第二類，承扶為第三類，阿是穴(腰部壓痛點)、大腸俞、陽陵泉為第四類,昆侖、殷門、腰陽關、秩邊、夾脊穴為第五類,其余腧穴為第六類。

圖1 腧穴分層聚類結果樹狀圖(前20位)

3 討論

3.1 聚類分析及樹狀圖

聚類分析(Clusteringanalysis)是將樣本個體或指標變量按其特性進行分類的統(tǒng)計方法，是研究未知事物種類而分類的統(tǒng)計方法[4]，其有別于分類分析(classificationanalysis)。聚類分析的基本思想是通過對描述事物特征的各種數理表現的分析比較，將性質相近的事物歸在同一類，而將性質差別比較大的歸在不同類，即同類內事物之間的性質差別比較小，而類與類之間事物的性質差別比較大。聚類分析樹形圖可以顯示聚類過程中每一步合并及被合并的兩項之間的距離以及觀測量或變量加入到一類的類水平，因此可以根據此圖跟蹤聚類過程；由于接近的兩類先聚為一類，可以通過聚類過程仔細地查看哪些觀測量更接近，因此分層聚類分析可以用來分析中醫(yī)辨證論治思想指導下的推拿手法應用規(guī)律。筆者采用分層聚類統(tǒng)計方法對推拿手法治療腰椎間盤突出癥中的腧穴使用規(guī)律加以研究，以期發(fā)現推拿手法在治療腰椎間盤突出癥選穴方面可能存在的潛在規(guī)律。

3.2 推拿手法治療腰椎間盤突出癥選穴規(guī)律探討

3.2.1 出現頻次最高的腧穴 出現頻次最高的腧穴為委中和環(huán)跳。從腧穴使用頻次表及分層聚類分析樹狀圖結果來看，委中和環(huán)跳排在第1位和第2位。委中共使用247次，使用頻率為80.46%；環(huán)跳共使用236次，使用頻率為76.88%。

委中，足太陽膀胱經合穴，具有瀉熱涼血祛瘀、舒筋活血通絡的作用，主治腰腿痛、下肢痿痹等癥?！鹅`樞·雜病》篇曰：“厥挾脊而痛者……腰脊強，取足太陽腘中血絡”；同時《四總穴歌》中：“腰背委中求”亦是此理。

環(huán)跳，足少陽膽經穴。《針灸甲乙經》云：“腰脅相引痛急，髀筋瘛，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”，因此，腰腿痛癥可取環(huán)跳穴。同時環(huán)跳穴為足少陽和足太陽經的交會穴，故點按環(huán)跳穴可治膀胱經所過腰腿部疼痛麻木疾患。

3.2.2 出現頻次較高的腧穴 出現頻次較高的腧穴為承山、腎俞、承扶

承山為足太陽膀胱經穴，可疏經通絡、理氣止痛、活血化瘀，主治腰腿痙攣疼痛，《針灸甲乙經》記載承山穴可治“腰背痛，腳踹酸重，戰(zhàn)栗不能久立，踹如裂”,故點按承山穴可治膀胱經循行之腰腿部疼痛麻木。

腎俞為足太陽膀胱經穴，特定穴之背俞穴，可補腎利水、活血化瘀、行氣止痛。腎氣虛可引發(fā)腰痛，《巢氏病源》曰：“勞則腎虛，虛則受于風冷，冷與真氣相搏，故腰痛”。補腎可壯腰，點按腎俞穴可治腰痛，提高機體免疫力[5]。

承扶為足太陽膀胱經穴，又稱“皮部”“陰關”“肉郄”等。點按承扶穴可舒筋活絡而治腰臀痛、下肢痿痹等疾患，《針灸甲乙經》曰：“腰脊尻臀陰寒大痛……承扶主之”。

3.2.3 出現頻次中等的腧穴 出現頻次中等的腧穴為陽陵泉、阿是穴(腰部壓痛點)、大腸俞、昆侖、腰陽關、殷門、夾脊穴、秩邊、風市、懸鐘、足三里、關元俞、命門、居髎、太溪。陽陵泉為足少陽膽經下合穴，可強壯筋骨、舒筋活絡，治療經筋病癥。《針方六集》言：“陽陵泉二穴，主腰膝腫痛，風痹不仁，筋緊拘攣，不得屈伸，半身不遂”,又《針灸甲乙經》曰：“髀痹引膝股外廉痛不仁，筋急，陽陵泉主之”。陽陵泉又屬于特定穴中八脈交會穴之筋會，《難經·四十五難》云：“筋會，陽陵泉”，陽陵泉是治療筋病的要穴，故有“筋病治此”之說，腰痛病程日久、肝腎虧虛所致筋脈失養(yǎng)而疼痛，點按陽陵泉可治療虛證腰痛[6-7]。

阿是穴，該類穴位既非經穴，也非奇穴，而是“以痛為腧”“按之快然”，在按壓痛點處取穴。因此，該類穴位無固定的名稱和部位，可位于病變部位或循經脈距離較遠處。阿是穴最早出現在《備急千金要方》中，“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也”?！侗怡o神應針灸玉龍經》稱之為“不定穴”；《醫(yī)學綱目》稱之為“天應穴”[8]。該類穴位可疏通經絡、緩解痙攣、行氣活血止痛?，F代研究指出阿是穴可能為肌肉的扳機點[9]。阿是穴的主要作用是鎮(zhèn)痛，因此多用于軟組織病變或損傷，即以筋傷病為主[10-11]。按壓阿是穴可誘發(fā)神經-體液調節(jié)而達到鎮(zhèn)痛的目的[12]，因此，按壓腰部壓痛點即點按阿是穴可治療腰椎間盤突出癥。

大腸俞為足太陽膀胱經穴，特定穴之背俞穴，可理氣通絡、調理腸胃，主治腰痛，《針灸銅人》記載可“治腰痛，腸鳴，腹脹”；《針灸大成》言：“主脊強不得俛仰，腰痛”，針刺大腸俞可宣導陽氣、疏通經脈，促進局部血液循環(huán)，抗炎鎮(zhèn)痛，治療腰腿痛[13]。

昆侖為足太陽膀胱經經穴，又稱“下昆侖”“上昆侖”。具有舒經活絡、清熱鎮(zhèn)痛的功效，除治療局部病變之外，作為膀胱經的經穴，還可以治療膀胱經所過經脈部位的病變，如腰腿痛和足跟痛，《針灸大成》記載:昆侖穴“主腰尻腳氣……肩背拘急……腰脊內引痛”。點按昆侖穴能振奮太陽經之經氣[14]。研究表明在昆侖配穴的臨床應用中以足太陽膀胱經最多[15]，同時昆侖穴在治療腰腿痛方面應用較多[16-17]。

腰陽關為督脈穴，又稱“脊陽關”“背陽關”。研究表明熱敏灸腰陽關可降低血清中IL-8含量，減輕疼痛，治療坐骨神經痛療效顯著[18]。因此推拿手法尤其是擦法作用于腰陽關，可疏通經絡、除濕止痛，緩解肌肉緊張和痙攣，促進血液循環(huán)和炎性介質的吸收，從而緩解腰部疼痛[19]。

殷門為足太陽膀胱經穴，可舒筋通絡、強健腰膝，主治腰腿痛和下肢痿痹，點按殷門穴既可鎮(zhèn)痛，又可通過刺激感受器影響腰部神經、血管而調整腰部肌群損傷和脊柱功能紊亂[20]。

夾脊穴為經外奇穴，本研究所指為腰部夾脊穴。腰夾脊穴可疏經通絡、調理氣血，主治腰骶部及下肢疼痛。夾脊穴位于背部膀胱經與督脈之間，內夾督脈，外鄰膀胱，與背俞穴相近，“位臨氣近、經氣相通”，因此，夾脊穴可同時調節(jié)膀胱經及沖、任、督三脈之經氣，促進全身氣血暢通，并能鎮(zhèn)痛[21]，在選穴治療腰椎間盤突出癥方面，多配伍夾脊穴應用[22]。

秩邊為足太陽膀胱經穴，可強腰膝、通經絡、利下焦、清膀胱。主治腰腿痛、下肢痿痹?！夺樉募滓医洝酚涊d：“腰痛骶寒，俯仰急難，陰痛下痛，不得小便”。因此，點按秩邊穴可治療腰腿疾患[23]。

風市為足少陽膽經穴，《針灸大成》言：“主中風腿膝無力”；《醫(yī)宗金鑒》曰：“主治腿中風濕，疼痛無力”，該穴為“治風六穴”之一，可祛風勝濕、通經活絡、蠲痹止痛，能治療腰椎間盤突出癥引起的下肢麻木、疼痛諸癥。

懸鐘為足少陽膽經穴，八脈交會穴之髓會。因其下似懸外踝尖掛而如鐘，故名“懸鐘”[24]，又稱“絕骨”“髓會”。其具有祛風通絡、瀉熱止痛的作用，可治下肢痿痹?！端貑枴ご萄凑摗菲唬骸把?，不可以俯仰，刺足少陽”；腰痛取懸鐘穴，是“上病下取”的遠端取穴法?！秷D翼》記載：“主治頸項痛，手足不收，腰膝痛，腳氣筋骨攣”。因此，腰部疾患可配伍懸鐘穴治療[25]。

足三里為足陽明胃經合穴，又稱“下陵”“鬼邪”，為回陽九針穴之一?？山∑⒁鏆?、調理腸胃，故民間有“要想身體安，三里常不干”的說法，即經常按摩、艾灸足三里可提高機體抵御疾病的能力，為保健要穴，與其他穴位配伍，主治一切虛證。《圣惠方》曰：“凡人三十歲以上，若不灸三里，令氣上眼暗，所以三里下氣也”?！捌楹筇熘尽薄爸勿舄毴￡柮鳌钡壤碚撝笇聭米闳镙^多。足三里可對人體的多個系統(tǒng)產生調節(jié)作用，提高機體免疫力[26-27]。運用足三里配伍其他穴位可治療虛證腰痛及其引起的下肢癥狀。

關元俞為足太陽膀胱經穴。因腹部關元之氣輸注于腰部，故名“關元俞”?？裳a腎培元、調理下焦之氣，腰為“腎之府”，腎氣充盛則濡養(yǎng)腰部經脈，達“榮則不痛”。并可促進腰部血液循環(huán)，減輕炎癥反應，提高痛閾[28]。

命門為督脈穴。命門之火可溫煦陽氣、溫通經絡、散寒止痛，是督脈陽氣聚集之處，也是激發(fā)人體陽氣的“扳機點”[29]，可通調陽氣、溫煦腰部經脈?！夺樉募滓医洝酚涊d：“腰腹相引痛，命門主之”。因此，按揉命門穴可溫通經絡、散瘀止痛而治療腰痛病。

居髎為足少陽膽經穴，八會穴之足少陽、陽蹺脈之交會穴，可舒筋活絡、通痹止痛，主治腰痛、下肢痿痹?！夺樉你~人》：“治腰引少腹痛”；《針灸甲乙經》記載：膀胱經之申脈為“陽蹺所生也”，陽蹺脈與膀胱經經氣相通。蹺脈可主肢體運動，尤其是下肢運動，下肢疾患可調理蹺脈而治。而居髎是膽經和陽蹺脈的交會穴，故可司下肢運動，治療下肢疾患，并作為遠端取穴調節(jié)“少陽樞機不利”，來治療腰痛病及其引起的下肢癥狀，故《玉龍歌》曰：“腿風濕痛，居髎兼環(huán)跳與委中”[30]。

太溪為足少陰腎經原穴、輸穴，又稱“呂細”，可補腎通絡，主治腰痛?！端貑枴っ}要精微論》：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”；又隋巢元方《諸病源候論·腰痛候》：“夫腰痛，皆由傷腎氣所為”，因此腰痛的發(fā)生于腎的功能密切相關，而太溪穴作為腎經之原穴、輸穴，可補益腎氣、強壯腰膝。

3.2.4 推拿手法治療腰椎間盤突出癥潛在選穴規(guī)律 從所屬經絡來看，在使用頻率排名前20位的穴位中足太陽膀胱經9個、足少陽膽經5個，因此推拿手法取穴是以足太陽膀胱經及足少陽膽經為主，其他經穴為輔。腰椎間盤突出癥歸屬于中醫(yī)“痹癥”“腰腿痛”等范疇，是各種原因所致腰腿部氣血瘀滯，不通而痛；或失于濡養(yǎng)，不榮而痛。腰為腎之府，依賴于腎之精氣充盈，灌溉四旁，榮養(yǎng)腰府。而腎與膀胱相表里，為足太陽膀胱經所過，“其支者，從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中”；從經脈病候來看，足太陽膀胱經所病，“腰似折，髀不可以曲，腘如結，腨如裂”，所述癥狀與腰椎間盤突出癥臨床表現相吻合，因此，推拿手法治療腰椎間盤突出癥須選取足太陽膀胱經腧穴為主。

從穴位特點來看，在使用頻率排名前20位的穴位中特定穴總共有11個；而在特定穴中五腧穴6個、背俞穴3個、交會穴2個。特定穴是十四經中具有特殊治療作用，并按特定稱號進行歸類的腧穴，在治療方面具有重要意義，包含五腧穴、原穴、絡穴、背俞穴、八會穴等，推拿手法治療腰椎間盤突出癥取穴以特定穴為主，可充分發(fā)揮特定穴的治療作用，采用遠近配穴，近治與遠治相配合，調理膀胱經絡氣機；背俞穴的應用，可激發(fā)臟腑氣機，榮養(yǎng)腰部經絡，改善腰腿痛及麻木無力癥狀。可見，推拿手法治療腰椎間盤突出癥取穴以特定穴為主，普通經穴為輔；在特定穴中又以五腧穴為主，背俞穴為輔。既往有關推拿手法治療腰椎間盤突出癥的文獻多以臨床觀察、經驗總結、個案報道、回顧性研究為主，其在研究方案設計、入選病例標準、手法操作程序、療效評價指標、手法安全性評價等諸多方面存在差異和諸多不足；綜述類文章作者對參考文獻的選擇比較主觀，且對文獻質量未做客觀分析及規(guī)范評估，導致文章的觀點存在偏倚及缺乏客觀性。故本文借助萬方、維普、CNKI三大數據庫，通過統(tǒng)一的檢索策略、納入標準、排除標準、資料提取與文獻質量評價、統(tǒng)計分析等方法系統(tǒng)研究了中文文獻中推拿手法治療腰椎間盤突出癥的潛在選穴規(guī)律，但未對推拿手法治療腰椎間盤突出癥的外文文獻進行系統(tǒng)檢索和評價研究，尚待進一步文獻研究時不斷完善。