司井夫，劉 峰，卜 淵，宋 濂，馬雪飛，袁 培

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)徐州附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000; 2.徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

失眠是臨床常見的一種神經(jīng)科慢性疾病，患者常表現(xiàn)為無法入睡、睡眠困難或早醒等，并伴有焦慮、抑郁等不良情緒，而長期的睡眠不足極易導(dǎo)致人體免疫力和記憶力下降，增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生命健康及生活質(zhì)量[1-2]。失眠的病因相對(duì)較為復(fù)雜，西醫(yī)主要采用鎮(zhèn)靜催眠藥物進(jìn)行治療，雖可降低機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，為患者營造生理性睡眠狀態(tài)，但長期用藥后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且存在藥物耐受性和依賴性等隱患[3]。中醫(yī)認(rèn)為失眠是一種肝氣郁滯、脾氣受損導(dǎo)致的心神不安，主要通過中藥、針灸及推拿等療法進(jìn)行治療，針灸、推拿具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、鎮(zhèn)靜安神、寧心安神、平衡陰陽等功效；疏肝安神湯則具有疏肝解郁、健脾和胃、暢行氣血的功效，能調(diào)節(jié)患者整體機(jī)能[4-5]。研究[6]表明，失眠患者體內(nèi)5-羥色氨酸(5-HT)、多巴胺(DA)等神經(jīng)遞質(zhì)水平的異?；蚺c其睡眠質(zhì)量下降有關(guān)。本研究旨在探討針刺、推拿聯(lián)合疏肝安神湯對(duì)失眠患者5-HT、DA水平及睡眠狀況的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2016年9月期間于我院就診的128例失眠患者為研究對(duì)象，入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各64例。研究組男32例，女32例；年齡25～66歲，平均(38.92±4.25)歲；病程0.5～8年，平均(4.28±0.94)年；受教育年限7～14年，平均(10.05±3.57)年。對(duì)照組男36例，女28例；年齡27～70歲，平均(39.23±4.01)歲；病程0.5～9年，平均(4.40±0.96)年；受教育年限7～14年，平均(10.12±3.64)年。兩組患者主要一般資料經(jīng)比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可進(jìn)行對(duì)比研究。入選患者及家屬均對(duì)本研究目的與內(nèi)容知情同意，且研究得到我院倫理委員會(huì)審批許可。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》[7]中失眠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中不寐的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為失眠者；年齡25～80歲；患者均有入寐困難、醒后不寐、徹夜難眠等主癥，頭痛、頭暈、心悸、健忘、多夢(mèng)、煩躁等次癥；近期未使用影響療效判定的藥物；臨床資料完整，且治療依從性良好者；對(duì)本研究均知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于嚴(yán)重的軀體功能障礙或精神疾病而引發(fā)失眠者；重要器官功能存在異常者；合并精神類疾病或意識(shí)障礙而無法完成研究者；合并惡性腫瘤；存在酗酒、藥物濫用史者；存在針刺禁忌癥或難以耐受針刺治療者；妊娠或哺乳期婦女等。

1.3 治療方法

對(duì)照組僅給予常規(guī)治療，睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥物艾司唑侖片(廣東臺(tái)城制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021098)，1 mg/次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程；治療期間由專業(yè)心理醫(yī)師進(jìn)行心理輔導(dǎo)，排解患者不良情緒；指導(dǎo)患者保持良好睡眠習(xí)慣，保持健康飲食。

研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺、推拿聯(lián)合疏肝安神湯進(jìn)行治療。針刺采用調(diào)任通督針法[9]，主穴為百會(huì)、神庭、神門、氣海、關(guān)元，配穴為陽陵泉、足三里、三陰交、太沖；患者取仰臥位并保持頭頸中立，平躺在有孔的治療床上，局部常規(guī)消毒后，取潔凈的0.35 mm×40 mm毫針，與皮膚成15°角針刺百會(huì)、神庭，刺入深度約為16.67～26.66 mm，得氣后行高頻捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，直至患者主訴脹痛感向四周擴(kuò)散為止；關(guān)元、氣海穴直刺深度為33.33～50.00 mm，得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，患者主訴灼熱脹痛或針感擴(kuò)散至腹下可停止操作；足三里、三陰交直刺深度為16.67～33.33 mm，得氣后施以提插補(bǔ)法，患者主訴脹痛或針感向上傳導(dǎo)可停止操作；神門直刺深度為16.67～33.33 mm，得氣后施以小幅度高頻捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，患者主訴灼熱痛或針感向上傳導(dǎo)可停止操作；陽陵泉、太沖直刺深度為16.67～26.66 mm，得氣后施以大幅度高頻捻轉(zhuǎn)瀉法，患者主訴酸麻、脹痛感可停止操作；每次留針30 min，1次/天，4周為1個(gè)療程。推拿：①頭部穴位為印堂、神庭、睛明、攢竹、太陽、角孫、風(fēng)池、肩井，交替推印堂至神庭30次，分推攢竹至太陽穴30次，按摩百會(huì)、角孫、四神聰各30～50次，按太陽穴15次，輕輕拿捏風(fēng)池10次，五指推拿頭頂，至后頭部改為三指拿，順勢從上向下拿捏項(xiàng)肌3～5次；雙手大魚際從前額正中線抹向兩側(cè)，按揉太陽穴3～5次，最后按拿兩側(cè)肩井穴；②腹部穴位為中脘、氣海、關(guān)元，順時(shí)針方向按揉6 min；③背部穴位為心俞、肝俞、脾俞、胃俞、命門，順時(shí)針方向按揉5 min，之后自下而上捏脊3～4遍，自上而下掌推背部督脈3～4遍，1次/天，4周為1個(gè)療程?？诜韪伟采駵玔10]：白芍、茯苓各15 g，柴胡、素馨花、白術(shù)、炙甘草、枳實(shí)各10 g，煎煮濃縮至300 mL，1劑/天，每日2次溫服，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)定量表(PSQI)[11]評(píng)估兩組治療前后睡眠狀況，該量表主要包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠藥物、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙以及日間功能7個(gè)項(xiàng)目，總分0～21分，分值與睡眠質(zhì)量呈反比。②采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[12]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[13]評(píng)估兩組治療前后不良情緒的變化，2個(gè)量表分值范圍均為0～80分，分值越高表示焦慮與抑郁越嚴(yán)重。③依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]評(píng)估兩組治療前后多夢(mèng)易醒、頭暈?zāi)垦！⑿募陆⊥?、肢體倦怠等主要中醫(yī)癥狀積分，按其嚴(yán)重程度分4個(gè)級(jí)別，分別計(jì)為0、2、4、6分，分值越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。④分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血3 mL，離心分離血清后，采用ESLSA法檢測血清5-HT、DA及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

與治療前比較，治療后兩組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠藥物、睡眠障礙、日間功能及PSQI總分均顯著下降(P<0.01)，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01。

2.2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀總積分、SAS、SDS評(píng)分比較

與治療前比較，治療后兩組多夢(mèng)易醒、頭暈?zāi)垦！⑿募陆⊥?、肢體倦怠等主要中醫(yī)癥狀總積分、SAS、SDS評(píng)分均顯著下降(P<0.01)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀總積分、SAS、SDS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01。

2.3 兩組治療前后血清5-HT、DA及BDNF水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清中5-HT、BDNF水平顯著升高，DA水平顯著下降(P<0.01)；且研究組5-HT、BDNF水平顯著高于對(duì)照組，DA水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后血清5-HT、DA及BDNF水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01。

3 討論

近年來,隨著社會(huì)生活壓力的增加，失眠在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年升高，長期睡眠不佳可引起機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，因此失眠已逐漸成為一個(gè)不容忽視的大眾健康問題[15]。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為失眠的病理機(jī)制與中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)。

中醫(yī)將失眠歸屬于“不寐”的范疇，認(rèn)為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、運(yùn)化失司、臟腑相克、久病體虛等是其發(fā)病機(jī)制。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》中指出:“壯者其氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，衛(wèi)氣不得入于陰、營衛(wèi)之氣衰竭等是失眠的癥結(jié)所在；《景岳全書》云：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安”，陰陽失和、陽浮越于外而導(dǎo)致失眠；《素問·病能論》篇中有“人有臥而有所不安者，臟有所傷，精有所乏，倚則不安”，由上述論斷可知，失眠與肝、脾、肺、腎等臟腑失調(diào)及心神失守有關(guān)[16-17]。其中肝主動(dòng)主升，氣郁化火，上擾心神，情志亢奮導(dǎo)致失眠，因此較多醫(yī)家主張從肝入手治療不寐，遵循疏肝解郁、調(diào)和氣血與陰陽的治療法則。針灸辨證論治失眠，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)理論依據(jù)，刺激穴位的同時(shí)施以靈活多變的針法，可達(dá)到調(diào)和氣血、舒筋通絡(luò)、促進(jìn)陰陽平衡的效果；眾經(jīng)脈與督脈交會(huì)處為百會(huì)，刺之可宣通陽氣、健腦安神；足太陽、陽明與督脈交會(huì)穴為神庭，刺之寧心安神；元?dú)鈪R聚之穴為氣海，刺之尤為補(bǔ)氣理氣、益腎固精；關(guān)元關(guān)藏全身元?dú)?，刺之起到培腎固本的作用；針灸神門可起到補(bǔ)益心氣之效；太沖、足三里、陽陵泉、三陰交為配穴，針之可輔助發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、行血祛瘀、升發(fā)胃氣、燥化脾濕之效；針刺上述穴位后可調(diào)理臟腑功能，促進(jìn)陰陽平衡，補(bǔ)虛瀉實(shí)，引陽入陰，恢復(fù)人體正常睡眠機(jī)制[18]。推拿治療中推印堂至神庭稱為開天門，可活氣血、調(diào)陰陽；分推攢竹至太陽穴為推坎宮，可通經(jīng)絡(luò)、活氣血、促睡眠；按揉太陽穴良性刺激大腦，調(diào)和氣血；推拿風(fēng)池、肩井亦有通調(diào)氣血之功；推拿腑會(huì)中脘可健脾和胃；推拿關(guān)元穴可培元固本，加按揉氣海穴可共同調(diào)整臟腑功能，通調(diào)氣血；推拿心俞、肝俞、脾俞、胃俞等背俞穴，可調(diào)節(jié)臟腑、暢通氣機(jī)、交通心腎、濡養(yǎng)心血、安神寧志[19]。此外，推拿可通過機(jī)械性刺激頭部穴位，擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加患者腦部血流量，血液循環(huán)隨之加快，局部缺血缺氧狀況有所改善，同時(shí)通過節(jié)律性手法刺激可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)，抑制大腦皮層過度興奮或異常放電，恢復(fù)大腦皮層及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)平衡[20]。疏肝安神湯方中白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰收汗；茯苓健脾補(bǔ)中、養(yǎng)心安神；柴胡疏肝解郁、升舉陽氣；枳實(shí)理氣散痞；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；素馨花清熱散結(jié)、行氣止痛，全方配伍合理，標(biāo)本兼顧，共奏疏肝解郁、補(bǔ)腦安神、健脾益氣之功[21]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組PSQI各項(xiàng)目評(píng)分及總分、主要中醫(yī)癥狀總積分、SAS、SDS評(píng)分均顯著下降，且研究組均顯著低于對(duì)照組，提示針刺、推拿聯(lián)合疏肝安神湯治療失眠可有效改善患者睡眠質(zhì)量，消除或緩解其焦慮、抑郁等不良情緒。

5-HT和DA是參與機(jī)體睡眠-覺醒過程的重要中樞神經(jīng)遞質(zhì)，其中5-HT調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，延長非快速眼動(dòng)睡眠，從而抑制覺醒，增加深度睡眠并縮短入眠期和淺睡期；DA具有維持覺醒和行為興奮的作用，正常含量下可減少覺醒次數(shù)，保證睡眠的完整度[22]。BDNF含量的異常與神經(jīng)衰弱、失眠等疾病也存在緊密關(guān)系。婁冉等[23]以慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠為研究對(duì)象，施以百會(huì)穴長留針法后大鼠海馬及下丘腦區(qū)域的5-HT和DA水平呈顯著升高趨勢，并認(rèn)為其作用機(jī)制可能與針灸調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)的過程有關(guān)。喻立煒等[24]采用一指禪推拿對(duì)對(duì)氯苯丙氨酸致失眠大鼠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后大鼠下丘腦內(nèi)5-HT含量顯著增加，NE含量顯著減少，從而得出一指禪推拿能可多靶點(diǎn)、多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑治療失眠的結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)[25]，白芍、柴胡具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，茯苓中茯苓三萜及茯苓多糖除具有較好的保肝作用外，還可調(diào)節(jié)免疫功能，枳實(shí)的提取物還具有明顯的抗焦慮作用，白術(shù)雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，與素馨花共同發(fā)揮解郁安眠作用，全方可抑制大腦過度興奮，并改善大腦功能。本研究結(jié)果中，與治療前比較，治療后兩組血清5-HT、BDNF水平顯著升高，DA水平顯著下降；且研究組5-HT、BDNF水平顯著高于對(duì)照組，DA水平顯著低于對(duì)照組，提示針刺、推拿聯(lián)合疏肝安神湯治療失眠可顯著升高患者血清中5-HT、BDNF水平、降低DA水平，進(jìn)而改善患者睡眠結(jié)構(gòu)，提升臨床治療效果。

綜上所述，針刺、推拿聯(lián)合疏肝安神湯治療失眠的臨床效果顯著，可通過調(diào)節(jié)5-HT、BDNF及DA等物質(zhì)水平，改善患者睡眠質(zhì)量，并緩解其不良情緒，因此值得臨床推廣應(yīng)用。