陳鑫
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科,福建福州 350000
目前美國(guó)及歐洲的指南[1-2]均建議對(duì)可疑冠心病患者進(jìn)行驗(yàn)前概率(pre-test probability,PTP)的評(píng)估,并選擇合適的無(wú)創(chuàng)檢查方案,從而避免過(guò)度檢查。由于女性的缺血性癥狀在臨床上往往表現(xiàn)不典型,且與男性相比,情感壓力更容易導(dǎo)致女性的缺血性癥狀,因此傳統(tǒng)的診斷策略對(duì)于女性胸痛患者通常是不準(zhǔn)確的。目前應(yīng)用較廣泛的驗(yàn)前概率評(píng)估模型為升級(jí)的Diamond-Forrester法 (updated Diamond-Forrester method,UDFM)[3]。但由于模型人口來(lái)自歐洲和美國(guó),使得其不能很好的被推廣到亞洲患者身上[4-5]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(exercise treadmill testing,ETT)作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段在冠心病的診斷中廣泛應(yīng)用,但由于女性生理學(xué)的特殊性,使得其有更高的假陽(yáng)性率[6]。目前尚沒(méi)有學(xué)者研究PTP及ETT在中國(guó)女性CHD患者中的應(yīng)用。因此,將通過(guò)研究2015年1月—2018年5月因胸痛入該科就診并于2周內(nèi)先后行ETT和CAG的女性患者182例,來(lái)探索PTP及ETT在女性可疑冠心病患者中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
該研究方便選取因胸痛入該院就診并于2周內(nèi)先后行ETT和CAG的女性患者182例。排除標(biāo)準(zhǔn):不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死,冠脈的血運(yùn)重建史(包括冠脈介入治療和冠脈旁路移植手術(shù)),心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí)),嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病以及年齡超過(guò)90歲。該研究經(jīng)入選患者及家屬知情同意,并經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)(科研倫理審批編碼:IEC-FOM-013-1.0)。
1.2.1 ETT用美國(guó)GE公司Marquette Case T2100型運(yùn)動(dòng)平板檢測(cè)系統(tǒng),選擇改良的Bruce方案進(jìn)行ETT。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):①運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后80 ms處ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV,持續(xù)2 min以上。如運(yùn)動(dòng)前ST段已有下移者,則在原有基礎(chǔ)上再下移0.1mV。②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛發(fā)作。③運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常,如頻發(fā)房早、室早、室速等。④運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后收縮壓下降≥10 mmHg。
1.2.2 PTP的計(jì)算 UDFM主要納入性別、年齡、胸痛 3個(gè)變量,PTPUDFM=1/[1+e-(-4.37+0.04×年齡+α×性別+β×胸痛)],α=1.34(男)或 0(女),β=1.91(典型心絞痛)或 0.64(不典型心絞痛)或0(非心絞痛型胸痛)。典型心絞痛主要有以下3個(gè)特征:①由勞累、體力運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā);②位于胸骨后或心前區(qū);③經(jīng)休息或含服硝酸酯類藥物可于數(shù)分鐘內(nèi)緩解。若滿足以上3個(gè)特征中的2項(xiàng),則定義為不典型心絞痛,若僅滿足1項(xiàng)或均不滿足則定義為非心絞痛型胸痛。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者相關(guān)臨床資料,根據(jù)UDFM公式計(jì)算每例患者的PTP,并分為低(<30.0%)、中(30.0%~70.0%)、高(>70.0%)PTP 組。
1.2.3 CAG 用日本TOSHIBA公司INFINIX血管造影儀,按照標(biāo)準(zhǔn)的Judkin法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈徑路進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影并多體位投照。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):以通用直徑法估測(cè)右冠狀動(dòng)脈、左主干、左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支及其大分支中任一支狹窄大于或等于50%者為陽(yáng)性。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,兩組間差異比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻率(百分比)表示,兩組之間差異比較用χ2檢驗(yàn)或費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
該研究共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者182例,其中冠心病組58例、非冠心病組124例。冠心病組與非冠心病組相比:年齡、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、LDL-C、HDL-C、Cr、GFR、NT-proBNP 、LVEF、LVMI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),冠心病組吸煙史、TG、TC、Hb較非冠心病組高,見表1。
通過(guò)UDFM公式算得的PTP并分組,其中低PTP組 121例(66.5%),中 PTP組 61例(33.5%),沒(méi)有患者被分入高PTP組。其中低PTP組的平均PTP為14.8%,組內(nèi)冠心病患者26例,冠心病患病率為21.5%;中PTP組的平均PTP為47.8%,組內(nèi)冠心病患者32例,冠心病患病率為52.5%;結(jié)果提示UDFM算得的PTP傾向于低估冠心病的患病率,見圖1。
以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),在所有入選患者中,ETT診斷冠心病的敏感性為68.97%,特異性為60.48%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為44.94%,陰性預(yù)測(cè)值為80.65%。根據(jù)PTP進(jìn)行分組后,ETT在分組后的敏感性和特異性較分組前無(wú)明顯差異(P=0.999,P=0.800),在中 PTP 組中 ETT 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低PTP組高(P=0.024),在低PTP組中ETT的陰性預(yù)測(cè)值較中PTP組高(P=0.015),見表2。
表1 兩組的一般資料比較()
表1 兩組的一般資料比較()
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續(xù)表 1[n(%)]
圖1 各PTP組的平均PTP和實(shí)際冠心病患病率比較
目前國(guó)際上最新的指南推薦將PTP作為女性缺血性胸痛患者診斷的初始步驟,將非侵入性檢查,如ETT作為診斷的第二步[1-2]。然而些指南的數(shù)據(jù)主要是基于西方國(guó)家,并且考慮到亞洲女性非特異性的缺血癥狀和非阻塞性冠心病的發(fā)病率比西方國(guó)家高,因此臨床醫(yī)生在遵循指南對(duì)女性可疑冠心病患者進(jìn)行決策時(shí)必須保持謹(jǐn)慎。
Genders等[3]對(duì)多個(gè)歐美研究中心患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),UDFM預(yù)測(cè)模型的AUC高達(dá)0.82。且有臨床研究表明,如果嚴(yán)格應(yīng)用UDFM進(jìn)行PTP評(píng)估以選擇進(jìn)行CAG的患者,至少可以避免2/3的患者進(jìn)行不必要的心臟檢查[7]。而在亞洲人群中的研究卻發(fā)現(xiàn),UDFM 的預(yù)測(cè)效果并不佳,如 Fujimoto 等[4]、Isma′EEL等[5]研究表明,在日本和中東地區(qū)的可疑冠心病人群中UDFM的AUC<0.7。我國(guó)賀婷等[8]學(xué)者的研究結(jié)果顯示使用UDFM估測(cè)患者的PTP存在低估患者的患病率的情況,該研究亦得到同樣的結(jié)果,在低PTP組的平均PTP為14.8%,組內(nèi)冠心病患病率為21.5%;中PTP組的平均PTP為47.8%,組內(nèi)冠心病患病率為52.5%。這可能與亞洲女性缺血性胸痛癥狀不典型及冠脈微循環(huán)病變發(fā)生率高有關(guān)。此外ETT在女性冠心病患者中診斷的敏感性及特異性均較低(68.97%及60.48%),假陽(yáng)性率高(PPV44.94%),結(jié)果較孫怡[11]等[4]人報(bào)道的敏感性低(80%),特異性相仿(65%),提示PTP和ETT不適合單獨(dú)應(yīng)用于我國(guó)女性冠心病患者的診斷。
此外,該研究結(jié)果顯示雖然ETT在所有患者的PPV僅44.94%,但在中PTP組中為62.86%,較所有患者及低PTP組高(P<0.05)。ETT在低PTP組中具有較高的NPV(88.06%),較所有患者及中PTP組(80.65%及61.54%)高(P<0.05)。 結(jié)果說(shuō)明在中 PTP組中,其 ETT結(jié)果陽(yáng)性時(shí),有較大可能性患有冠心病,應(yīng)考慮行CAG檢查;而低PTP組中,當(dāng)其ETT結(jié)果陰性時(shí),可以認(rèn)為其患冠心病的可能性較小,從而消除患者的顧慮,并避免進(jìn)一步的有創(chuàng)檢查。
表2 以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)分析各PTP亞組中ETT的診斷準(zhǔn)確性
綜上所述,PTP和ETT不適合單獨(dú)應(yīng)用于我國(guó)女性冠心病患者的診斷,但二者聯(lián)用可在一定程度上提高ETT在女性冠心病患者中的診斷準(zhǔn)確性,特別是在排除診斷上,從而避免有創(chuàng)檢查帶來(lái)不必要的并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)損失。