葉晶晶，謝文征，黃曉民

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院超聲醫(yī)學科，福建寧德 352100

銀屑病是一種較為常見的有很強復發(fā)性的慢性皮膚病，根據臨床特征，可分為尋常型、膿皰型、關節(jié)病型及紅皮病型4種，尋常型是最多見的一種臨床分型。銀屑病性關節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是銀屑病相關性炎性關節(jié)病，屬于血清陰性脊柱關節(jié)病的一種，關節(jié)癥狀多樣，四肢外周關節(jié)和中軸關節(jié)都有可能受累[1]。是否存在銀屑病是與其他炎性關節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴重程度和關節(jié)炎癥嚴重程度無直接關系，僅35%二者相關[2]。國外學者研究表明，肌腱末端病或稱附著點炎是PsA的主要病理特征，該改變也可出現在無關節(jié)癥狀的銀屑病患者中[3-4]。

近些年，肌骨超聲在風濕性疾病診斷中的應用始終是個熱點，該研究通過對比2016年6月—2017年12月收治的35例關節(jié)炎型銀屑病及36例尋常型銀屑病患者下肢主要附著點及指甲的超聲改變，探討超聲對于PsA的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取關節(jié)炎型銀屑病組35例患者中，男性21例，女性 14 例，年齡 21～66 歲，平均（42.5±12.8）歲，病程 0.50～10 年，平均病程為（6.85±4.03）年。 尋常型銀屑病組36例患者中，男20例，女16例，年齡23～68歲，平均（44.9±13.9）歲，病程 0.25～12 年，平均病程為（7.52±4.82）年。兩組患者的性別、年齡及病程均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。尋常型銀屑病組患者均無明顯關節(jié)疼痛、腫脹，關節(jié)炎型銀屑病組患者均符合Moll-Wright的PsA分類標準。有關節(jié)外傷史者、合并其他關節(jié)疾病(如強直性脊柱炎、痛風性關節(jié)炎及類風濕性關節(jié)炎、患有其他指甲病變的疾病(如甲真菌病)不納入該研究。該研究獲得寧德市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

體格檢查：觀察雙手指甲有多發(fā)無頂針樣凹陷、增厚、變色、剝離和甲下過度角化。

超聲檢查：采用GE LOGIQ E9和PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～15MHz，選取肌肉骨關節(jié)條件，依次掃查雙側股四頭肌腱髕骨附著端、髕腱髕骨附著端、髕腱脛骨粗隆附著端、跟腱跟骨附著端、跖底筋膜跟骨附著端共10個附著端。依次行縱斷面及橫斷面掃查，記錄肌腱厚度、肌腱內有無鈣化、附著端骨皮質是否平整及肌腱內血流情況。檢查雙手10個指甲時選擇探頭頻率15 MHz，涂抹足量耦合劑。所有超聲檢查均由同1名具有3年以上肌骨超聲診斷經驗的高年資主治醫(yī)師完成。

1.3 診斷標準

體格檢查發(fā)現指甲有多發(fā)頂針樣凹陷、增厚、變色、剝離和甲下過度角化即為陽性。超聲特征上出現①背側甲板或腹側甲板高回聲線增厚模糊、凹凸不平；②中間層的低回聲變薄或消失；③甲床增厚＞2.5 mm，甲床血流信號增加時，超聲檢查結果陽性[5]。

附著點炎包括以下超聲表現：附著處肌腱腫脹增厚，回聲減低，肌腱內見強回聲，附著處骨皮質不平整，可伴有骨侵蝕，肌腱內可見血流信號。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料均以（）表示，采用 t檢驗。 計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 指甲病變發(fā)生情況

體格檢查發(fā)現關節(jié)炎型銀屑病組25例（25/35，71.4%）患者雙手189個及尋常型銀屑病組9例（9/36，25.0%）患者雙手59個指甲病變。超聲檢查發(fā)現關節(jié)炎型銀屑病組29例（29/35，82.9%）患者255個及尋常型銀屑病組11例 （11/36，30.6%）患者67個指甲病變。關節(jié)炎型銀屑病組指甲病變發(fā)生率明顯高于尋常型銀屑病組（χ2=19.73，P＜0.01）。

2.2 附著點炎累及情況

關節(jié)炎型銀屑病組30例患者（30/35，85.7%）發(fā)生附著點炎。99個受累附著點中，跟腱附著點40個，股四頭肌腱附著點36個，跖底筋膜附著點13個，髕韌帶脛骨附著點6個，髕韌帶髕骨附著點4個。關節(jié)炎型銀屑病組附著點炎最易累及跟腱、股四頭肌腱及跖底筋膜附著端。尋常型銀屑病組15例患者（15/36，41.7%）發(fā)生附著點炎。48個受累附著點中，跟腱附著點22個，股四頭肌腱附著點19個，跖底筋膜附著點3個，髕韌帶脛骨附著點2個，髕韌帶髕骨附著點2個。尋常型銀屑病組附著點炎最易累及跟腱與股四頭肌腱。

附著點炎累及率關節(jié)炎型銀屑病組 [28.3%（99/350）] 明顯高于尋常型銀屑病組 [13.3%（48/360）]（χ2=24.33，P＜0.01）。

2.3 兩組附著點炎超聲特征比較

兩組附著點炎超聲特征中附著處肌腱增厚及肌腱內回聲減低發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；附著處肌腱內鈣化、附著處骨侵蝕及肌腱內血流信號增多發(fā)生率關節(jié)炎型銀屑病組均高于尋常型銀屑病組 （P＜0.01）。 見表 1。

表1 兩組附著點炎超聲特征比較[n（%）]

3 討論

銀屑病性關節(jié)炎 (PsA)又稱關節(jié)病型銀屑病，患者臨床癥狀多樣，有銀屑病皮疹，外周關節(jié)周圍軟組織腫脹疼痛、僵直及運動障礙，部分患者可有中軸關節(jié)如脊柱和骶髂關節(jié)病變，病程遷延、易復發(fā)，晚期可致關節(jié)強直毀損，嚴重者致殘。

附著點炎泛指肌腱、韌帶、關節(jié)囊或筋膜末端連接于骨的部位所發(fā)生的炎癥。根據風濕病學臨床試驗結果測量小組（Outcome Measurein Rheumatology in Clinical Trails，OMERACT）所提出的概念，附著點炎的超聲表現為：橫軸及縱軸兩個平面上均可見肌腱或韌帶附著處增厚或回聲減低；附著處骨質改變（包括骨皮質不平整、骨質增生或骨侵蝕；肌腱或韌帶內的多普勒信號增多[6]。國外學者[7]研究發(fā)現，附著點炎作為PsA的早期炎癥反應的起始點，它可早于其他臨床表現發(fā)生，也可出現在沒有關節(jié)癥狀的其他類型銀屑病患者中[8]。本研究中尋常型銀屑病組中41.7%的患者檢出附著點炎，但附著點炎累及率關節(jié)炎型銀屑病組明顯高于尋常型銀屑病組（χ2=24.33，P＜0.01）。 唐遠嬌等[9]研究也證明附著點炎累及率PSA組＞非關節(jié)型銀屑病組＞對照組（P均＜0.01）。

Moshrif等[10]研究發(fā)現，PsA患者中附著點炎下肢發(fā)生率遠高于上肢發(fā)生率，好發(fā)部位依次為跟腱(33.3%)、髕韌帶脛骨附著端(22.2%)、髕韌帶髕骨附著端(16.7%)、股四頭肌腱(16.7%)和跖底筋膜附著端(11.1%)。該研究中，PsA受累外周關節(jié)呈不對稱分布，下肢受累頻率最高的部位依次為跟腱(40.4%)、股四頭肌腱(36.4%)及跖底筋膜附著端(13.1%)。

該研究中，附著處肌腱增厚及肌腱內回聲減低這兩種超聲特征兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Sudol等[11]提出附著處肌腱增厚組織學上是由于肌腱損傷后水腫或肌纖維微小撕裂導致肌腱的體積增加，膠原纖維發(fā)生結構改變或不規(guī)則瘢痕形成則可能導致回聲減低。該研究中，附著處肌腱內鈣化及附著處骨皮質表面骨侵蝕這兩種超聲特征關節(jié)炎型銀屑病組均高于尋常型銀屑病組（P＜0.01），附著處肌腱內鈣化，組織學上是由于肌腱發(fā)生較大的撕裂及瘢痕后形成，附著處骨皮質表面骨侵蝕，則是由于炎性細胞浸潤，破骨細胞分化，附著處的軟骨下骨成分發(fā)生病理改變導致骨質缺損所致?？紤]可能的原因是PsA患者附著端肌腱更容易發(fā)生大的損傷，更易發(fā)生結構性改變。Anandarajah等[12]報道，早期出現骨侵蝕及骨侵蝕數目的增加預示著PsA患者預后不良。附著點炎時肌腱內能量多普勒血流信號增多，該研究中這一超聲征象關節(jié)炎型銀屑病組高于尋常型銀屑病組（P＜0.01），提示PsA患者附著端炎癥較后者具有更高的活躍程度。

該次研究中，關節(jié)炎型銀屑病組指甲病變發(fā)生率明顯高于尋常型銀屑病組（P＜0.01）。Langenbruch等[13]通過對4146例患者為研究對象的回歸分析顯示甲損害是 PsA 最相關的因素(OR=2.93，95%CI:2.51－3.42)。指甲與遠端指間關節(jié)伸肌腱末端存在緊密的解剖關系，已有研究證實了亞臨床指伸肌腱附著點炎與銀屑病指甲損害顯著相關，指甲受累的范圍與附著點炎嚴重程度評分呈正相關[14]。

該研究不足在于未將上肢大關節(jié)及外周小關節(jié)納入檢查范圍，樣本量較小，尚待今后行進一步研究。隨著超聲技術的發(fā)展和對PsA研究的不斷深入，有待建立一個統(tǒng)一的、快速、簡便高效的PsA超聲綜合評分標準。

超聲高頻探頭組織分辨率高，對于位置表淺的外周關節(jié)附著點，能清晰顯示肌腱、韌帶及骨皮質等微細結構，能量多普勒超聲還可評估炎癥活動情況，還具有可多關節(jié)實時評估，雙側對比，動態(tài)靜態(tài)掃查相結合等優(yōu)點。綜上，肌骨超聲對于缺乏典型臨床表現的PsA的早期診斷有重要的意義。