付志權(quán)(通訊作者) 楊銀燕 況小軍

563003貴州航天醫(yī)院，貴州遵義

隨著穿刺器械的精細(xì)和穿刺技術(shù)的提高，椎管內(nèi)麻醉由于操作簡單、麻醉效果確切及對生理干擾小，是中下腹部以下短小手術(shù)重要的麻醉方法。為減輕腰麻術(shù)后頭痛與常規(guī)去枕平臥給患者造成的不適，用25 G 腰穿針直接穿刺因針細(xì)減輕其對組織韌帶和蛛網(wǎng)膜的損傷，并可降低穿刺對神經(jīng)根和硬膜外血管損傷的概率。術(shù)后不要求去枕平臥，可以墊枕翻身側(cè)臥，因針細(xì)腰麻后頭痛發(fā)生率低，提高了患者術(shù)后滿意度和舒適度。

資料與方法

收治單純腰麻的中下腹部以下短小手術(shù)患者(預(yù)計手術(shù)時間≤2.5 h)600 例，隨機分為三組各200 例；ASAⅠ～Ⅲ級；年齡10～70 歲，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。術(shù)前有局麻藥過敏、服用抗凝藥、脊柱畸形、腰腿部有神經(jīng)刺激癥狀、有腰背部感染及其他穿刺禁忌、有精神癥狀不能清晰回答問題和配合者除外。所有操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，如穿刺3 次不成功者，改換其他麻醉方式手術(shù)，25 G 腰穿針穿刺特別要注意體位擺放和穿刺點的定位，局麻要完善，避免腰穿時疼痛使穿刺點肌肉收縮或位置變動，并以局麻穿刺路徑進(jìn)針為佳，否則因25 G 針細(xì)軟易導(dǎo)致穿刺失敗?；颊咝g(shù)前用藥無差異，常規(guī)面罩吸氧(2 L/min)，脈搏氧飽和度不低于95%，建立靜脈通道快速輸注平衡液8～10 mL/(kg·h)，選擇L2～4間隙，脊柱正中垂直刺入，直至進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。A 組選用腰硬聯(lián)合麻醉包中的25 G腰穿針直接穿刺，B 組選用普通腰穿針(22 G)，C 組選用腰硬聯(lián)合穿刺技術(shù)行單純腰麻(硬膜外穿刺針16 G，腰穿針25 G)；見腦脊液流出再推注腰麻藥(10%GS 1 mL+0.75%布比卡因15 mg)，穿刺點及用藥量視患者具體情況和手術(shù)種類不同，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，控制在T8～10平面以下，術(shù)中對循環(huán)穩(wěn)定的維持采用用阿托品、麻黃堿或去甲腎上腺素等藥物，當(dāng)麻醉平面固定后加用適量鎮(zhèn)靜催眠藥(如咪達(dá)或右美)讓患者處于睡眠狀態(tài)，減輕患者術(shù)中牽拉及下肢麻木不適感。術(shù)中輸液量以“術(shù)前禁飲禁食導(dǎo)致液體量不足部分+生理需要量+腰麻所致血管床擴(kuò)張充盈量+術(shù)中丟失量”為依據(jù)，術(shù)中觀察尿量以了解重要器官的血供，防止血供不足給患者帶來新的傷害。小孩、老人或術(shù)前重要器官有功能失代償?shù)幕颊哌m當(dāng)放寬輸血指征，以保證圍術(shù)期生命安全。如術(shù)中出現(xiàn)意外，腰麻時間不夠長或大出血則改全麻并加用自體血回收，這些患者排除在外。成人術(shù)中當(dāng)舒張壓(SBP)＞160 mmHg 或升高幅度＞基礎(chǔ)值的30%時，靜脈注射烏拉地爾5～10 mg；當(dāng)SBP＜90 mmHg 或降低幅度＞基礎(chǔ)值30%時，靜脈注射麻黃堿5～10 mg；當(dāng)心率(HR)＞120次/min時，靜脈給予艾司洛爾0.5 mg/kg，而HR＜50 次/min 時，靜脈給予阿托品0.3～0.5 mg；盡量保證患者生命體征的平穩(wěn)，避免帶來新的傷害。A、C 兩組患者不要求去枕平臥，可以墊枕翻身側(cè)臥，有利于提高患者的舒適度，益于康復(fù)；B組去枕平臥6～8 h。觀察各組生命體征變化、麻醉操作時間、穿刺成功率、麻醉鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后頭痛及術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

三組術(shù)中HR、脈搏氧飽和度、平均動脈壓(MAP)等生命體征變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；各組麻醉操作時間、穿刺成功率、麻醉鎮(zhèn)痛效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A、C兩組術(shù)后頭痛發(fā)生率均為2.5%，B 組為12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A、B 兩組術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率均為3%，明顯低于C 組組術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率的14.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

隨著穿刺器械的精細(xì)和穿刺技術(shù)的提高，椎管內(nèi)麻醉由于操作簡單、麻醉效果確切及對生理干擾小，是中下腹部以下短小手術(shù)重要的麻醉方法。為減輕腰麻術(shù)后頭痛與常規(guī)去枕平臥強迫體位給患者造成的不適，用25 G 腰穿針穿刺可減小其對組織韌帶和蛛網(wǎng)膜的損傷，明顯降低了腰麻后頭痛發(fā)生率，術(shù)后不要求去枕平臥，可以墊枕翻身側(cè)臥，有利于提高患者的舒適度，益于康復(fù)。

腰麻后頭痛因穿刺損傷蛛網(wǎng)膜導(dǎo)致腦脊液外漏引起的低顱壓性頭痛，臨床常規(guī)要求去枕平臥6～8 h，事實上硬脊膜穿刺創(chuàng)口愈合需2 周[1]，去枕平臥是一種強迫體位，其不符合人的生理習(xí)慣，易使患者術(shù)后不適感加重，造成患者精神緊張，加上部分醫(yī)護(hù)人員過分渲染起到暗示作用，可能增加了術(shù)后頭痛發(fā)生率；腰麻后頭痛發(fā)生率與穿刺針口徑和腦脊液丟失量成正相關(guān)[2]，穿刺針粗細(xì)是造成穿刺孔大小的主要決定因素。25 G針單獨直接穿刺腰麻效果確切，針尖呈圓形筆尖樣，注藥孔開在側(cè)面，穿刺是鈍性分開組織和纖維而不像其他針是切斷，對韌帶及組織損傷小，對硬膜外血管和神經(jīng)的誤傷發(fā)生概率和程度均下降；其穿刺對蛛網(wǎng)膜造成的孔徑比其他針小，腦脊液外漏量少，可減少腰麻后腦脊液外漏造成低顱壓性頭痛[3]，并降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率，與觀察結(jié)果一致。在正常生理情況下，成人腦脊液生成量為20 mL/h，可生成500 mL/d左右的腦脊液[4]，所以即使有少量腦脊液外漏也會因機體的及時代償不會引起低顱壓性頭痛，但應(yīng)避免坐位或站位導(dǎo)致穿刺點靜水壓過高，使腦脊液外漏量過大引起的低顱壓性頭痛。

椎管內(nèi)麻醉對腰背部疼痛程度與持續(xù)時間造成影響的主要因素為韌帶穿刺損傷[5]，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉穿刺時，由于硬膜外穿刺針針體較粗且針尖為切口式斜面對組織和纖維有切斷式損傷，若反復(fù)穿刺可加重?zé)o菌性炎癥，增加韌帶物理性損傷，使周圍組織水腫，以及釋放致痛介質(zhì)而產(chǎn)生或加重麻醉后腰背部疼痛的不適感，與C 組選用腰硬聯(lián)合穿刺術(shù)行單純腰麻術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率高于A、B 兩組的結(jié)果一致。但25 G 針腰麻針細(xì)質(zhì)軟，不易操作，臨床穿刺經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師方可勝任，麻醉效果不佳時不能于椎管內(nèi)追加局麻藥為其局限性，因其要受手術(shù)部位和時長的限制，只適用于單純腰麻的短小手術(shù)。

25 G 腰穿針直接穿刺腰麻對中下腹部以下短小手術(shù)患者穿刺損傷小、麻醉并發(fā)癥低，是滿意度和舒適度較好的一種麻醉方式。