劉利民，張韻華，許建芳，俞 清

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

乳腺黏液腺癌（mucinous breast cancer，MBC）是一種少見的乳腺惡性腫瘤，占乳腺惡性腫瘤的2%～6%［1］。乳腺黏液腺癌分為單純性及混合性黏液腺癌［2］；根據腫瘤的生長方式，亦可分為乏細胞（type A）及富細胞（type B）黏液腺癌［3-4］，富細胞黏液腺癌常伴有神經內分泌化生［5-6］。單純性及混合性乳腺黏液腺癌的超聲表現文獻報道較多［7-14］，但乳腺富細胞黏液腺癌的超聲表現未見單獨分類報道。本研究分析乳腺富細胞黏液腺癌的超聲表現，并與腫瘤細胞內、外黏液的病理學檢查結果進行對照，了解超聲表現與病理學檢查結果之間的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2015年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院經手術后病理學檢查證實的乳腺富細胞黏液腺癌患者11例，均為女性，年齡36～70歲，平均年齡（62.9±13.7）歲?；颊呔|及腫塊，1例有乳頭溢液，1例有乳腺疼痛，腫瘤大小為13～30 mm（平均21.91 mm）。所有患者術前均行彩色超聲檢查，8例行超聲彈性成像檢查。

1.2 儀器與方法

使用Hitachi EUB8500超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz；Siemens Acuson S2000，探頭頻率為5～14 MHz。選用乳腺檢查條件，患者取仰臥位，常規(guī)檢查乳腺。首先多切面觀察腫塊的二維圖像，包括病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、內部及后方回聲、內部有無鈣化及有無回聲區(qū)。然后用彩色多普勒血流顯像（color Dopplerflow imaging，CDFI）觀察腫瘤內部血供，血流采取半定量分析，判斷標準如下。0級：腫塊內未見血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見1～2處點狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級：中等血流，可見3～4處點狀血流或一條管壁清晰的血管；Ⅲ級：豐富血流，可見4處以上點狀血流或2條以上管壁清晰的血管。最后進入彈性模式，獲得實時彈性成像圖像，觀察腫塊內部的顏色分布。彈性評分采用5分法：1分，病灶整體顯示為綠色；2分，病灶大部分顯示為綠色，間雜少許藍色；3分，病灶范圍內顯示為綠色和藍色所占比例相近；4分，病灶整體為藍色或內部伴有少許綠色；5分，病灶及周邊組織均顯示為藍色，內部伴有或不伴有綠色。根據腫塊的綜合超聲表現進行BI-RADS分級。

腫塊的病理學檢查包括H-E染色及免疫組織化學檢查。1名病理醫(yī)師復閱所有病理切片，測量腫瘤細胞外黏液與細胞面積的比值（＜30%、30%～90%、＞90%），了解細胞內有無黏液及細胞內黏液的形態(tài)（多發(fā)細小囊泡、較大黏液湖、較大黏液湖伴印戒細胞。印戒細胞是指細胞內充滿黏液，將細胞核推至細胞一側）。

2 結 果

2.1 超聲表現

所有病灶均為腫塊型。5個（45.45%）呈高回聲（圖1A），2個（18.18%）呈等回聲，4個（36.36%）呈低回聲（圖2A）。8個（72.73%）腫塊邊界模糊，3個（27.27%）邊界清晰呈微小分葉狀。8個（72.73%）腫塊形態(tài)不規(guī)則，3個（27.27%）為卵圓形。8個（72.73%）腫塊回聲不均勻，3個（27.27%）回聲均勻。9個（81.82%）腫塊后方回聲增強，2個（18.18%）后方回聲輕度衰減。4個（36.36%）腫塊內見微小鈣化。8個（72.73%）腫塊見豐富彩色血流信號（圖1A），2個（18.18%）見中等彩色血流信號，1個（9.09%）見少量彩色血流信號。8個腫塊行超聲彈性成像檢查，其中3個（37.50%）彈性評分為2分（圖1B），2個（25.00%）為3分，3個（37.50%）為4分（圖2A）。所有病灶BIRADS分級均為4類。

2.2 病理表現

所有病灶均為乳腺富細胞黏液腺癌。8例為單純性乳腺黏液腺癌，3例為混合性乳腺黏液腺癌（5%～20%為浸潤性導管癌）。細胞外黏液與細胞面積的比值為10%～55%，其中9例為30%～55%，2例＜30%。9例患者有細胞內黏液，其中5例見多發(fā)細小囊泡（圖1C），4例見較大黏液湖（其中2例見印戒細胞，圖2B）。2例未見細胞內黏液。乳腺富細胞黏液腺癌的超聲及病理表現比較見表1。

圖1 單純性乳腺富細胞黏液腺癌

圖2 混合性乳腺富細胞黏液腺癌

表1 乳腺富細胞黏液腺癌的超聲與病理表現比較（n）

3 討 論

乳腺黏液腺癌是一種相對少見的乳腺惡性腫瘤，占所有原發(fā)性乳腺惡性腫瘤的2%～6%，且預后較好［1］。乳腺黏液腺癌分為單純性及混合性，單純性乳腺黏液腺癌預后相對較好［2，4］。根據腫瘤生長方式，乳腺黏液腺癌可分為乏細胞及富細胞亞型。乏細胞亞型病理學上常呈帶狀、環(huán)狀或篩孔狀生長，腫瘤細胞少，細胞外黏液較多，細胞內黏液較少，無嗜銀顆粒。富細胞亞型病理學上常呈簇狀或層狀生長，腫瘤細胞多，細胞外黏液較少，細胞內黏液較多，有較多嗜銀顆粒［2-3，5-6］。

乳腺黏液腺癌的超聲表現文獻報道較多［7-13］，乳腺富細胞黏液腺癌的超聲表現未見單獨分類報道。文獻中單純性乳腺黏液腺癌25%～100%為低回聲，0～53%為等回聲，高回聲少見。Tan等［8］報道了1例（1%）單純性乳腺黏液腺癌呈高回聲，Bode等［9］報道了8例（40%）單純性乳腺黏液腺癌為等回聲或高回聲。單純性乳腺黏液腺癌14.0%～76.5%邊界清晰，49.0%～86.0%回聲不均勻，14.0%～75.0%后方回聲增強，0～63.0%后方回聲衰減。本組單純性富細胞黏液腺癌高回聲（62.50%）及邊界模糊（100%）的比例較高，其余超聲表現與文獻類似。文獻中混合性乳腺黏液腺癌100%為低回聲，61.5%～71.4%邊界清晰，42.9%～100.0%回聲不均勻，13.0%～50.0%后方回聲增強，0～50.0%后方回聲衰減，與本組混合性富細胞黏液腺癌超聲表現類似。

高回聲的乳腺腫塊少見，僅占0.6%［14］，其中小部分（19.0%～36.0%）為惡性腫塊［14-15］。高回聲乳腺惡性腫瘤的病理學類型包括浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、黏液腺癌、導管內乳頭狀癌。常見的惡性超聲表現包括形態(tài)不規(guī)則、縱向生長、局部見低回聲區(qū)、后方回聲衰減及血流豐富。但乳腺富細胞黏液腺癌的惡性特征主要表現為形態(tài)不規(guī)則及血流豐富。

目前，超聲彈性成像廣泛應用于乳腺癌的鑒別診斷。由于乳腺黏液腺癌有大量細胞外黏液，一般認為其硬度較低，有時很難與良性腫瘤鑒別［16］。Farrokh等［16］報道了4例乳腺黏液腺癌均誤診為良性病變，彈性評分為1～2分。但Zhi等［17］和Mori等［18］報道乳腺黏液腺癌的假陰性率分別為27.3%及25.0%，彈性評分與其他乳腺惡性腫瘤類似。本組資料中，37.50%的腫塊彈性評分為2分，呈高回聲，25.00%的腫塊彈性評分為3分，呈高回聲或等回聲，37.50%的腫塊彈性評分為4分，呈低回聲。因此，高回聲乳腺富細胞黏液腺癌的術前良惡性診斷應綜合分析常規(guī)超聲及超聲彈性成像結果。

乳腺黏液腺癌的細胞外黏液含量及腫瘤類型與鉬靶表現之間的關系文獻報道較多［10-12］。細胞外黏液較多時，單純性乳腺黏液腺癌鉬靶表現為邊界清晰或呈微小分葉狀；細胞外黏液較少時，表現為不規(guī)則或毛刺狀?；旌闲匀橄兖ひ合侔┚憩F為邊界模糊或毛刺狀，與細胞外黏液無關；細胞外黏液含量越低，形態(tài)越不規(guī)則［10-11］。但Liu等［12］認為腫瘤鉬靶的邊界與細胞外黏液含量或病理學類型無關。

乳腺黏液腺癌的細胞外黏液含量與超聲表現之間的關系文獻報道較少。Memis等［10］報道83%（細胞外黏液≥80%）及50%（細胞外黏液＜80%）的單純性乳腺黏液腺癌為等回聲，細胞外黏液對單純性乳腺黏液腺癌的超聲回聲有影響。Lam等［13］發(fā)現細胞外黏液＜40%的腫塊均無后方回聲增強；細胞外黏液＞50%時，46.7%的腫塊有后方回聲增強。但Conant等［11］報道100%的乳腺黏液腺癌為低回聲，63%有后方回聲衰減，37%有輕度后方回聲增強，超聲聲像圖特征與細胞外黏液含量無明顯關系。Liu等［12］亦認為細胞外黏液含量與超聲顯示的邊界、內部回聲及后方回聲增強無明顯關系。本組資料中，9例患者細胞外黏液含量為30%～55%，其中5例為高回聲，4例為低回聲；7例后方回聲增強，2例局部衰減；2例細胞外黏液含量＜30%，腫塊均為等回聲，后方回聲增強。提示腫塊的內部回聲與細胞外黏液含量無明顯關系。腫塊后方回聲增強可能與細胞外黏液有關。

目前，尚未見乳腺黏液腺癌細胞內黏液含量與超聲表現之間關系的報道。乳腺富細胞黏液腺癌有較多細胞內黏液，細胞內黏液的囊泡大小不同，從小水珠到較大黏液湖，部分腫瘤內見印戒細胞［2-3，5-6］。這些不同的病理結構可引起不同強度的回聲信號，產生不同的內部回聲。細胞內黏液呈細小水珠時，回聲信號強，腫塊呈高回聲；呈較大黏液湖時，回聲信號稍弱，呈等回聲；細胞內無黏液或腫瘤內見印戒細胞時，回聲信號弱，腫塊呈低回聲。乳腺黏液腺癌的內部回聲與細胞內黏液類型有關。

乳腺富細胞黏液腺癌有多種超聲表現，常見表現為腫瘤呈高回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，后方回聲增強，血流豐富，彈性評分低。腫塊的內部回聲與細胞內黏液有關，而與細胞外黏液無明顯關系。