劉啟平，陳紅燕，朱 慧，龔會(huì)凌，朱 麗，劉 瑩，黃曉宇，周 燕，楊 寧，陳永其

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院超聲科，上海 201199；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院泌尿外科，上海 201199；

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院病理科，上海 201199

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率在我國男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中居第1位［1］。超聲檢查以其便捷、無輻射等優(yōu)點(diǎn)在膀胱腫瘤的診斷中被廣泛應(yīng)用，并成為鑒別膀胱腫塊良惡性的重要手段。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院近3年來經(jīng)手術(shù)或膀胱鏡證實(shí)的膀胱占位性病變25例，共36個(gè)病灶，利用超微血管顯像（superb microvascular imaging，SMI）與超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對膀胱占位性病變的血流進(jìn)行檢測，并與彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）結(jié)果進(jìn)行對照研究，總結(jié)CEUS的灌注模式，分析其灌注特點(diǎn)，探討SMI與CEUS在診斷膀胱占位性病變中的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年5月—2018年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院行膀胱常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變的患者25例，共36個(gè)病灶。其中1個(gè)病灶21例，2個(gè)病灶3例，9個(gè)病灶1例。男性22例，共25個(gè)病灶；女性3例，共11個(gè)病灶?；颊吣挲g41～91歲，平均年齡64歲。病灶最小0.6 cm×0.5 cm×0.7 cm，最大6.8 cm×6.2 cm×5.6 cm。對36個(gè)病灶均行CDFI、SMI及CEUS檢查。

1.2 儀器與方法

使用東芝公司Aplio 500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為1～6 MHz，配備CDFI、SMI及CEUS軟件。患者適度充盈膀胱，取仰臥位，對膀胱從多角度、多切面掃查。首先用灰階超聲觀察腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、回聲及與鄰近組織的分界等，分別采用CDFI、SMI觀察腫塊內(nèi)部和周圍血流信號。然后切換至CEUS模式，造影劑選用聲諾維（SonoVue），使用前注入5 mL的0.9%NaCl溶液，充分振蕩混勻后抽出1.6～1.8 mL，顯示病灶最佳切面后經(jīng)肘靜脈快速推注，尾隨快推5 mL 0.9%NaCl溶液，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，注入造影劑后連續(xù)實(shí)時(shí)觀察3～5 min。全部圖像均錄像、記錄并存檔，供脫機(jī)分析。由2～3名有經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲醫(yī)師反復(fù)回放錄像結(jié)果，分別記錄不同血流顯像技術(shù)檢測到的膀胱腫塊內(nèi)血流情況，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑的變化趨勢，從回聲強(qiáng)度和時(shí)間方面總結(jié)造影劑灌注模式，分析其灌注特點(diǎn)。最后隨訪病史和手術(shù)后病理學(xué)檢查資料，進(jìn)行對照分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

所有膀胱占位性病變在膀胱鏡或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后均獲得病理學(xué)檢查結(jié)果。25例患者36個(gè)病灶中，腺性膀胱炎3個(gè)；膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤2個(gè)；膀胱惡性腫瘤31個(gè)，其中尿路上皮癌29個(gè)、腸癌膀胱轉(zhuǎn)移1個(gè)、前列腺癌膀胱轉(zhuǎn)移1個(gè)。

2.2 不同血流顯像技術(shù)顯示膀胱腫塊內(nèi)血流情況

不同血流顯像技術(shù)對不同大小膀胱腫塊的血流顯示結(jié)果見表1。CDFI血流顯示率為69.4%（25/36）（圖1），SMI血流顯示率為100%（36/36）（圖2），CEUS血流顯示率為100%（36/36），總體彩色血流顯示率SMI和CEUS高于CDFI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 CEUS表現(xiàn)

膀胱占位性病變的二維及彩色多普勒超聲表現(xiàn)為膀胱壁可見菜花狀或乳頭狀中等回聲、低回聲團(tuán)塊，突入膀胱腔內(nèi)，改變體位不移動(dòng)，部分可見星點(diǎn)狀或較豐富血流信號。CEUS中，35個(gè)病灶造影表現(xiàn)為快進(jìn)慢退高增強(qiáng)（圖3），超聲提示膀胱惡性腫瘤。病理學(xué)檢查結(jié)果：29個(gè)為尿路上皮癌、1個(gè)為腸癌膀胱轉(zhuǎn)移、1個(gè)為前列腺癌膀胱轉(zhuǎn)移、2個(gè)為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤、2個(gè)為腺性膀胱炎。1個(gè)病灶造影表現(xiàn)為慢進(jìn)同退等增強(qiáng)（圖4），超聲提示腺性膀胱炎，與病理學(xué)檢查結(jié)果符合。CEUS對膀胱良惡性腫瘤的定性診斷符合率為88.9%（32/36）。

表1 不同血流顯像技術(shù)對不同大小膀胱腫塊的血流顯示

圖1 膀胱占位性病變CDFI表現(xiàn)

圖2 膀胱占位性病變SMI表現(xiàn)

圖3 膀胱惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)

圖4 腺性膀胱炎超聲造影表現(xiàn)

3 討 論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，其中移行上皮腫瘤占90%以上。發(fā)病年齡多為50～70歲，男性發(fā)病率顯著高于女性，男女比約為4:1。血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，尿頻、尿急和尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)［2］。目前，診斷膀胱占位性病變的主要手段有超聲、CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）［3-5］。彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)最小約5 mm的病變，能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對觀察膀胱癌患者有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病變外侵有重要意義［6］。程天江等［7］研究指出，CDFI對顯示膀胱腫瘤內(nèi)的血供和判斷惡性程度具有重要價(jià)值。Alexander等［8］研究認(rèn)為，CDFI最多只能顯示1～2 mm的血管，對更小的血管無能為力。SMI是這些年由日本東芝公司研發(fā)出的血流成像技術(shù)，通過獨(dú)特的自適應(yīng)計(jì)算方法，區(qū)別低速血流的多普勒信號與組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒信號，清晰地顯示低速血流信號。SMI是一種高分辨率血流顯像新技術(shù)，雖然對組織內(nèi)血流檢測能力不及CEUS，不能對“血池”進(jìn)行顯像，但可高靈敏地捕捉到低速血流信號［9］。CEUS是近年來應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，能顯著提高低速血流的顯示率，進(jìn)而可評價(jià)臟器和病變的血流灌注特征，顯示腫瘤的滋養(yǎng)血管，從而真實(shí)地反映腫瘤血供特征，判斷腫瘤性質(zhì)［10-12］。本研究25例患者共36個(gè)病灶，CDFI血流顯示率為69.4%，而SMI及CEUS的血流顯示率均為100%，明顯高于CDFI，與王文等［13］的研究結(jié)果相符。

CEUS能客觀反映組織灌注情況，其采用微泡造影劑使微小血管和腫瘤滋養(yǎng)血管顯影，顯示病灶內(nèi)部和周圍組織的血流分布。陳惠莉等［14］研究表明，與自身膀胱壁組織相比，膀胱惡性腫瘤呈快進(jìn)慢退高增強(qiáng)的造影模式，而良性病變呈等增強(qiáng)、低增強(qiáng)或無增強(qiáng)，因此依靠造影劑的強(qiáng)度變化和不同的增強(qiáng)方式可對病變良惡性進(jìn)行鑒別，大大提高了CEUS在膀胱占位性病變定性診斷中的準(zhǔn)確率。本研究中CEUS診斷準(zhǔn)確率為88.9%。石穎等［15］指出，CEUS對膀胱占位性病變的診斷和鑒別診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。CEUS能實(shí)時(shí)觀察膀胱腫瘤的血流情況，有助于判斷腫瘤性質(zhì)，為其良惡性鑒別診斷提供依據(jù)［16］。本研究將2例膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤誤診為膀胱惡性腫瘤，表明兩者鑒別有一定難度［17］。膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤為泌尿系統(tǒng)上皮良性腫瘤，多呈帶蒂乳頭狀腫塊，形態(tài)較規(guī)則，且腫塊表面較光滑，聲像圖上略呈強(qiáng)回聲或高回聲，內(nèi)部回聲大多較均勻，有的內(nèi)部可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，部分腫塊周邊表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，內(nèi)部呈低回聲，部分學(xué)者認(rèn)為這是膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤區(qū)別于膀胱癌的特征性聲像圖表現(xiàn)［18］。本研究中CEUS將2例腺性膀胱炎誤診為膀胱惡性腫瘤，因其造影表現(xiàn)為瘤體與自身膀胱壁相比呈快進(jìn)慢退高增強(qiáng)，與膀胱惡性腫瘤相近，表明腺性膀胱炎的血供也可極其豐富，鑒別診斷時(shí)要更加注意［19］；但病變中見到小囊狀無回聲區(qū)，則是腺性膀胱炎的特征性表現(xiàn)［20］。

膀胱腫塊還需與膀胱內(nèi)血凝塊、臍尿管炎等疾病相鑒別。膀胱內(nèi)血凝塊在患者翻身時(shí)會(huì)漂動(dòng)，區(qū)別于膀胱腫塊［21］；膀胱腫塊均可通過SMI、CEUS顯示血供，而膀胱內(nèi)血凝塊則無血供。臍尿管炎超聲可表現(xiàn)為膀胱前壁凸向腔外團(tuán)塊狀低回聲［22］，而膀胱腫塊向腔內(nèi)凸起，好發(fā)于膀胱三角區(qū)和側(cè)壁，可行膀胱鏡檢查以確診。

SMI與CEUS也存在一定局限性。SMI應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，具有較強(qiáng)的操作者依賴性，同時(shí)易將膀胱腫塊內(nèi)部及周邊的纖維化或鈣化強(qiáng)回聲誤認(rèn)為血流信號。因此，檢查時(shí)可緩慢側(cè)動(dòng)探頭，從不同角度仔細(xì)觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)條狀強(qiáng)回聲顯示比較恒定且能檢測到動(dòng)脈血流頻譜時(shí)，即可確認(rèn)為血管而不是偽像。此外，使用SMI時(shí)增益不宜過大，以避免偽像［23］。CEUS檢查耗時(shí)費(fèi)力，可能出現(xiàn)造影劑的不良反應(yīng)及過敏。

本研究的不足之處在于樣本量較小，尤其是膀胱良性腫瘤例數(shù)較少，且對膀胱腫瘤的浸潤程度和分期未進(jìn)一步研究，在今后工作及研究中將改進(jìn)。

總之，SMI與CEUS可反映腫瘤內(nèi)的血流供應(yīng)情況，顯著提高膀胱占位性病變的血流顯示率；CEUS根據(jù)其造影模式，對膀胱占位性病變良惡性的診斷和鑒別診斷亦具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。